重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识

重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）指HuntHess分级ⅣⅤ级或WFNS分级45级的患者，具有高致残率和死亡率，需多学科协作进行全流程精细化管理。早期识别与诊断：患者多表现为突发剧烈头痛（可伴意识障碍）、脑膜刺激征，头颅CT是首选检查，需在症状出现6小时内完成，阳性率＞95%。CT阴性但临床高度怀疑时，应行腰椎穿刺查脑脊液（均匀血性、红细胞计数＞1000×10⁶/L且无皱缩红细胞）。全脑血管造影（DSA）为动脉瘤确诊金标准，建议发病72小时内完成，若病情不稳定可延迟但需严格控制再出血风险；CT血管造影（CTA）可作为DSA前的筛查手段。病情评估：采用HuntHess分级（评估临床严重程度）、Fisher分级（CT显示出血范围，预测脑血管痉挛风险）及WFNS分级（结合GCS评分与运动功能）综合评估。推荐使用NIHSS评分动态监测神经功能变化，颅内压（ICP）监测适用于GCS≤8分或CT提示脑水肿/中线移位的患者，目标ICP≤20mmHg，脑灌注压（CPP）维持6070mmHg（合并高血压病史者可适当提高至7080mmHg）。急性期关键管理措施：1.再出血预防：动脉瘤未处理前，严格控制收缩压（SBP）在140160mmHg（推荐静脉使用尼卡地平、拉贝洛尔，避免血压骤降）；早期（≤24小时）行动脉瘤介入栓塞或开颅夹闭（优先选择栓塞，尤其是后循环或高龄患者），超早期（≤6小时）干预可降低再出血风险。抗纤溶药物（如氨甲环酸）仅推荐用于延迟手术/栓塞的患者（发病后48小时内短期使用，疗程≤72小时），需权衡其增加DCI风险。2.颅内高压控制：抬高床头30°，保持头颈部中立位；甘露醇（0.250.5g/kg，每46小时）与高渗盐水（3%，100250ml/次）交替使用，避免血渗透压＞320mOsm/L；过度通气（目标PaCO₂3035mmHg）仅用于急性脑疝时的临时降颅压；严重脑水肿或脑疝者，可考虑去骨瓣减压术。3.脑血管痉挛（CVS）与延迟性脑缺血（DCI）管理：所有患者均需口服尼莫地平（60mg每4小时，持续21天），不能口服者经鼻胃管给药。TCD监测（大脑中动脉血流速度＞120cm/s提示CVS）联合CT灌注/CTA评估脑血流。确诊DCI后，启动3H疗法（扩容、升压、血液稀释）：维持中心静脉压（CVP）812mmHg，目标SBP较基础值升高2030mmHg（可使用去甲肾上腺素），红细胞压积（Hct）维持3035%。血管内治疗（球囊扩张/动脉内溶栓）适用于3H疗法无效且责任血管狭窄＞50%者。4.脑积水处理：急性梗阻性脑积水（CT显示脑室扩大伴意识障碍加重）需急诊脑室穿刺外引流（EVD），引流高度维持在外耳道水平以上1015cm，每日引流量≤300ml，避免过度引流诱发再出血。脑脊液检查提示感染或蛋白＞1g/L时，延迟分流手术；慢性交通性脑积水（发病24周后持续存在认知障碍/步态不稳）需行脑室腹腔分流（VPS），术前通过腰穿放液试验评估疗效。5.其他并发症管理：癫痫发作（发生率约20%）需预防性使用左乙拉西坦（10003000mg/d），持续至动脉瘤处理后3个月；低钠血症（多为脑性耗盐综合征）需补钠（目标血钠140145mmol/L）并维持血容量，避免高渗盐水快速纠正（每小时血钠升高≤1mmol/L）；应激性溃疡予质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg/d）；深静脉血栓预防采用间歇充气加压装置联合低分子肝素（动脉瘤处理后24小时启动）。神经功能支持与康复：昏迷患者需早期（发病72小时内）行气管插管/切开，维持PaO₂＞90mmHg，PaCO₂3545mmHg；肠内营养（EN）在血流动力学稳定后2448小时启动（目标热量2530kcal/kg/d），不能耐受者予肠外营养（PN）补充。病情稳定后（生命体征平稳、ICP正常）尽早开始康复干预，包括肢体被动运动（预防关节挛缩）、气压治疗（促进循环）、吞咽功能训练及认知康复（如经颅磁刺激）。多学科协作与随访：由神经外科、神经重症、放射介入、康复医学及护理团队组成MDT，每日评估病情调整方案。出院后3个月、6个月及1年复查DSA/C