注意缺陷多动障碍诊疗指南2025

注意缺陷多动障碍诊疗指南2025注意缺陷多动障碍（ADHD）的诊疗需遵循多维度、全周期的评估与干预原则，结合生物心理社会模式制定个体化方案。诊断需严格依据症状学标准，强调症状的跨情境持续性、功能损害及起病年龄（12岁前出现至少6项注意缺陷或多动冲动症状），并排除其他精神或躯体疾病。一、诊断流程与评估1.信息采集：需收集至少2个不同场景（如家庭、学校、工作）的信息，来源包括患者（≥12岁）、父母/照料者、教师或同事的结构化访谈。推荐使用标准化量表辅助，如儿童用SNAPIV（斯沃斯莫尔注意缺陷多动障碍评定量表）、Conners父母/教师问卷，成人为ASRSv1.1（成人ADHD自我报告量表）及CAARS（康纳斯成人ADHD评定量表）。2.临床访谈：采用半结构化工具（如KSADSPL或ADIS），重点关注症状onset年龄、频率、严重程度及对学业、社交、职业功能的具体影响（如作业拖延、人际关系冲突、工作效率低下）。需区分ADHD与焦虑障碍（如因焦虑导致的注意力分散）、对立违抗障碍（因对抗行为表现的“不服从”）、睡眠障碍（如睡眠不足导致的多动）等。3.共病评估：约50%70%患者存在共病，需系统筛查。儿童常见共病包括特定学习障碍（如阅读障碍）、抽动障碍（TS）、情绪障碍（如抑郁、分离焦虑）；成人则多合并物质使用障碍、双相障碍、边缘型人格特征。共病评估需通过临床访谈结合专项测试（如韦氏智力测试评估学习障碍，YGTSS评估抽动严重度）。4.辅助检查：神经心理测试（如Stroop色词测试评估抑制控制，WCST评估认知灵活性）可辅助判断执行功能损害，但不能单独作为诊断依据。建议常规检查血常规、甲状腺功能、血铅水平以排除躯体因素；对药物治疗者，可检测CYP2D6等药物代谢基因（如托莫西汀主要经CYP2D6代谢，慢代谢者需调整剂量）。二、治疗原则与方案治疗目标为改善核心症状（注意缺陷、多动冲动）、功能损害及共病，需结合药物、行为干预及心理治疗，强调个体化与全周期管理。（一）药物治疗1.一线药物：中枢兴奋剂：哌甲酯（MPH）与右旋安非他命（dAMPH）为首选，适用于各年龄阶段（6岁以上儿童及成人）。起始剂量：儿童MPH缓释剂510mg/d，dAMPH缓释剂2.55mg/d；成人MPH缓释剂18mg/d，dAMPH缓释剂5mg/d。剂量滴定需每57天调整一次，目标剂量以症状改善（如注意力持续时间延长、冲动行为减少）且无不可耐受副作用（如食欲下降、入睡困难）为准，儿童最大剂量通常不超过1.4mg/kg/d（MPH）或0.5mg/kg/d（dAMPH），成人MPH最大剂量一般≤108mg/d，dAMPH≤40mg/d。非兴奋剂：托莫西汀（ATX）为一线替代，适用于对兴奋剂不耐受或共病抽动、焦虑者。儿童起始剂量0.5mg/kg/d，1周后增至1.2mg/kg/d（最大≤100mg/d）；成人起始25mg/d，2周内增至80100mg/d。可乐定（α2受体激动剂）可作为辅助用药（尤其合并睡眠问题时），起始0.1mg/d，分2次服用，最大剂量≤0.4mg/d。2.用药监测：治疗前需评估心血管风险（如心电图、血压），治疗后每3个月监测身高、体重（儿童）、血压、心率及副作用（如情绪不稳、头痛）。若48周无显著改善（症状评分降低＜30%），需考虑调整药物种类或剂量，或联合行为干预。（二）非药物干预1.行为治疗：为6岁以下儿童首选，6岁以上需与药物联合。父母行为训练（PMT）：通过结构化课程（如TheIncredibleYears）指导家长使用正强化（如明确表扬“你按时完成作业了”）、清晰指令（“先收拾玩具，再吃饭”）、行为契约（如完成任务可获得特权），减少批评与惩罚。学校/工作场所干预：与教师/雇主合作制定个体化支持计划（如缩短作业量、提供安静学习空间、使用任务清单），采用“代币制”（如按时交作业获得积分兑换奖励）。2.认知行为疗法（CBT）：适用于青少年及成人，重点改善执行功能缺陷（如时间管理、任务分解）与情绪调节（如识别“我做不到”的负性思维并替换为“我可以分步骤完成”）。技术包括“执行功能训练”（使用日程表、手机提醒）、“情绪日记”（记录冲动前的触发事件及应对策略）。3.其他辅助干预：运动疗法（如规律的有氧运动，每周≥3次，每次30分钟）可改善注意力与情绪；神经反馈训练（NF）对部分患者有效，但需结合其他疗法，证据等级为B级（中等）。三、特殊人群管理1.共病处理：合并焦虑障碍：优先选择非兴奋剂（如ATX）或低剂量兴奋剂，若焦虑持续，可联合CBT（聚焦放松训练），避免使用苯二氮䓬类药物（可能加重多动）。合并抽动障碍：慎用MPH（可能加重抽动），首选ATX或可乐定；若需用兴奋剂，起始剂量需更低（如MPH缓释剂5mg/d），并密切监测抽动频率。合并学习障碍：需联合教育干预（如阅读策略训练），药物治疗目标为改善注意力以提升学习效率，而非直接纠正学习技能。2.成人ADHD：诊断需关注“内在多动”（如思维跳跃、内心烦躁），症状需至少持续至成年且导致功能损害（如职业失败、经济管理困难）。药物治疗剂量通常高于儿童（如MPH缓释剂成人常用3654mg/d），需注意与共病用药的相互作用（如SSRI类抗抑郁药可能抑制CYP2D6，增加ATX血药浓度）。四、长期随访与预后所有患者需建立长期随访档案，儿童每3个月、成人每6个月评估症状控制（量表评分）、功能改善（如学业成绩、工作表现）及副作用。治疗达标定义为症状评分降低≥50%且社会功能恢复（如能完成作业、维持稳定人际关系）。约60%患者症状