医院医疗知情同意书

医院医疗知情同意书患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________床号：________经治医师：________职称：________一、患者当前病情及诊断根据您的主诉（________）、现病史（________）、既往史（________）、体格检查（________）及辅助检查结果（包括但不限于：血常规示________；影像学检查（CT/MRI/超声）提示________；病理检查报告________；其他________），目前初步诊断为：________（疾病全称，如为待查需注明）。经科室讨论（或上级医师查房），结合您的个体情况（如年龄、基础疾病、体质等），目前病情评估为________（如稳定/进展期/需紧急干预等），若不及时采取医疗措施，可能出现的后果包括但不限于________（如病情恶化、器官功能丧失、生命危险等）。二、拟实施的医疗措施及目的基于上述诊断，拟为您实施________（具体医疗措施，如“腹腔镜下胆囊切除术”“化疗方案（药物名称及剂量）”“冠状动脉支架置入术”等）。该措施的主要目的为________（如“切除病变组织，缓解症状”“控制肿瘤进展，延长生存期”“改善心肌供血，降低心梗风险”等）。具体操作步骤包括：________（如“全身麻醉后，于脐部做1cm切口建立气腹，置入腹腔镜，分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下做操作孔，分离胆囊三角，确认胆囊管及胆囊动脉后离断，完整切除胆囊并取出”等，需根据实际措施详细描述）。三、替代医疗方案及优缺点除上述措施外，目前可选择的替代方案包括：1.________（如“药物保守治疗”）：具体方案为________（如“口服熊去氧胆酸，每日2次，每次250mg”），优点为________（如“创伤小、费用低”），缺点为________（如“疗程长、可能无法根治，约30%患者1年内症状复发”）；2.________（如“开腹胆囊切除术”）：优点为________（如“术野暴露充分，适合复杂胆囊情况”），缺点为________（如“切口大、恢复慢、感染风险较高（约8%）”）。经评估，上述替代方案在________（如“疗效确切性”“患者耐受性”“风险可控性”）方面不如拟实施措施，故推荐优先选择________（拟实施措施）。四、医疗措施相关风险及并发症尽管医务人员将严格遵循诊疗规范并尽最大努力降低风险，但受医学局限性、个体差异等因素影响，仍可能出现以下风险及并发症（包括但不限于）：1.麻醉相关风险：________（如“全身麻醉可能出现过敏反应（发生率约0.01%）、心肺功能异常（如心律失常，发生率约2%）、苏醒延迟（约1%）”）；2.操作相关风险：________（如“手术中可能损伤邻近器官（如胆管、肠管，发生率约0.5%）、大出血（需输血，发生率约1%）、器械故障需中转开腹（约3%）”）；3.术后/治疗后风险：________（如“切口感染（约5%）、腹腔积液（需穿刺引流，约8%）、深静脉血栓（约2%）、肿瘤复发（5年内约40%）”）；4.其他不可预见风险：________（如“罕见并发症（如肺栓塞，发生率<0.1%）、因个体差异导致的疗效未达预期（约10%）”）。若发生上述风险，医务人员将立即采取相应救治措施（如“紧急止血、抗感染治疗、转入ICU监护等”），但部分并发症可能遗留________（如“胆管狭窄需二次手术”“肢体活动障碍”）等不可逆损害。五、患者权利及注意事项您有权：要求医师对上述内容进行详细解释，直至完全理解；选择接受或拒绝拟实施的医疗措施（若拒绝，需签署拒绝医疗同意书并承担可能的病情恶化后果）；要求更换经治医师（需按医院规定流程办理）。您需配合：如实告知既往病史、过敏史、用药史及近期身体状况（如感冒、月经来潮等）；遵守术前/治疗前准备要求（如“禁食禁水6小时”“停用抗凝药物3天”）；术后/治疗后按医嘱进行康复（如“早期下床活动”“定期复查血常规及肝肾功能”）。患者（或授权委托人）确认已充分了解上述内容，理解医疗措施的必要性、风险及替代方案，同意接受________（拟实施措施），并愿意承担可能的风险及后果。患者签名：________签名日期：________年________月________日与患者关系：________（如为授权委托人需填写）身份证号：________医师签名：________