疑难病例讨论记录登记表

疑难病例讨论记录登记表一、病例基本信息患者姓名：[姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[职业]入院日期：[具体日期]入院科室：[科室]住院号：[号码]二、主诉反复咳嗽、咳痰伴发热[X]月，加重[X]天。三、现病史患者于[具体时长]前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，后逐渐出现咳痰，为白色黏痰，量不多，不易咳出。伴有低热，体温波动在37.538.0℃之间，无寒战、盗汗，无胸痛、咯血，无气促、呼吸困难等不适。曾在当地诊所就诊，诊断为“上呼吸道感染”，给予“阿莫西林、止咳糖浆”等药物治疗，症状无明显缓解。近[X]天来，咳嗽、咳痰加重，咳黄色脓性痰，量增多，体温最高达39.0℃，伴乏力、纳差，遂来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。六、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。七、体格检查体温38.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压120/70mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查1.血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10⁹/L。2.C反应蛋白：85mg/L。3.降钙素原：0.5ng/ml。4.痰涂片：可见大量中性粒细胞，未见抗酸杆菌。5.痰培养：待结果回报。6.胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影。7.胸部CT：双肺多发斑片状渗出影，部分融合成大片状实变影，以双下肺为著。九、初步诊断1.社区获得性肺炎2.发热待查十、病例讨论过程1.管床医生汇报病例：详细介绍了患者的现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查及辅助检查结果，提出目前诊断考虑社区获得性肺炎，但经抗感染治疗效果不佳，病情仍有进展，需进一步明确病因及调整治疗方案。2.呼吸内科A医生发言：患者有咳嗽、咳痰、发热等症状，结合胸部CT表现，社区获得性肺炎诊断基本明确。但目前使用的抗生素治疗效果欠佳，可能存在以下原因：一是病原菌对所用抗生素耐药，需等待痰培养结果调整抗生素；二是可能存在特殊病原体感染，如支原体、衣原体、军团菌等，建议完善相关检查，如支原体抗体、衣原体抗体、军团菌尿抗原等；三是患者可能存在基础疾病导致免疫功能低下，影响治疗效果，需进一步评估患者的免疫状态。3.呼吸内科B医生发言：同意A医生的观点，除了考虑常见病原体感染外，还应警惕真菌、结核等特殊感染的可能。患者虽然痰涂片未找到抗酸杆菌，但不能排除肺结核，建议进一步完善结核菌素试验、结核感染T细胞检测等检查。同时，真菌性肺炎在免疫功能正常患者中也可发生，尤其是长期使用抗生素、糖皮质激素等情况下，可考虑加用抗真菌药物进行诊断性治疗。4.感染科C医生发言：该患者目前发热原因不明，除了肺部感染外，还需排除其他系统感染的可能，如泌尿系统感染、消化系统感染等。建议完善尿常规、大便常规等检查，以明确是否存在其他部位的感染。另外，一些非感染性疾病也可导致发热，如自身免疫性疾病、恶性肿瘤等，可进一步检查自身抗体、肿瘤标志物等进行排查。5.影像科D医生发言：从胸部CT表现来看，双肺多发斑片状渗出影，部分融合成大片状实变影，除了考虑常见的细菌感染外，还需与间质性肺炎、肺栓塞等疾病相鉴别。间质性肺炎在CT上可表现为网格状、蜂窝状阴影，可进一步完善肺功能检查以协助诊断；肺栓塞可出现肺部楔形阴影、胸腔积液等表现，建议完善下肢血管超声、D二聚体等检查，排除肺栓塞的可能。6.检验科E医生发言：目前痰培养结果未回报，建议多次留取痰标本进行培养，以提高病原菌的检出率。同时，可进行血培养、支气管肺泡灌洗液培养等检查，以明确病原菌。对于特殊病原体检测，如支原体、衣原体、军团菌等，建议尽快完善相关检查，以便及时调整治疗方案。7.讨论总结：经过讨论，大家一致认为目前诊断尚不明确，需要进一步完善相关检查，包括支原体抗体、衣原体抗体、军团菌尿抗原、结核菌素试验、结核感染T细胞检测、自身抗体、肿瘤标志物、尿常规、大便常规、下肢血管超声、D二聚体、肺功能等检查，以明确病因。在等待检查结果期间，继续目前的抗感染治疗，同时密切观察患者的病情变化。待痰培养、血培养等结果回报后，根据病原菌调整抗生素。十一、最终诊断待进一步检查结果明确后确定。十二、治疗方案1.继续目前的抗感染治疗，给予头孢哌酮舒巴坦联合阿奇霉素静脉滴注。2.完善相关检查，包括支原体抗体、衣原体抗体、军团菌尿抗原、结核菌素试验、结核感染