医院外自费药品使用知情同意书

医院外自费药品使用知情同意书患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________床号：_________因您当前病情（简要描述病情：如“_______”），经治医师（姓名：_________，职称：_________）综合评估后认为需使用以下药品进行治疗：【药品信息】药品名称（通用名/商品名）：_________规格：_________（如“0.5g/片”“10ml:0.1g”）剂量：单次_________，每日_________次（如“每次2片，每日3次”）疗程：预计_________（如“连续使用14天”“至复查指标达标”）生产企业：_________（如“XX制药有限公司”）院内未配备原因：_________（如“本院药库无该药品储备”“医保目录未覆盖需患者自费使用”“病情特殊需特定厂家/规格药品”）【使用必要性说明】经查阅临床诊疗指南（名称：_________）、专家共识（名称：_________）及您的个体情况（如“既往_______治疗无效”“合并_______基础疾病需靶向治疗”），该药品为当前控制病情进展、改善预后的关键用药。若不使用，可能导致（具体风险：如“感染扩散”“肿瘤进展加速”“器官功能进一步损伤”）。【风险告知】1.药品疗效风险：因个体差异，该药品可能存在疗效未达预期的情况（如“部分患者可能出现耐药性”“起效时间需_______天，期间病情可能波动”）。2.药品不良反应风险：根据药品说明书及临床经验，可能出现（具体不良反应：如“皮疹、恶心呕吐等轻度反应”“肝肾功能异常、骨髓抑制等中重度反应”“严重过敏反应（如喉头水肿、过敏性休克）”）。出现上述情况需立即停药并返院处理。3.购买与质量风险：该药品需自行院外购买（建议渠道：_________，如“XX正规药店”“XX医药电商平台”），非院内采购可能存在（具体风险：如“假药/劣药风险”“规格/批号不符”“储存条件不达标导致药品失效”）。4.使用与责任风险：药品需严格按医嘱使用（包括剂量、频次、疗程），若因自行调整用药（如“漏服、过量服用”）、储存不当（如“未按要求冷藏”）导致的疗效不佳或不良反应，责任由患方承担；因药品质量问题引发的争议，需通过法律途径向销售方主张权利，院方不承担相关责任。5.费用与医保风险：该药品费用（预计_________元）需全额自费，不属于医保报销范围（若有商业保险，需自行向保险公司咨询是否覆盖）。【患者权利说明】您有权拒绝使用该药品，拒绝后医师将调整治疗方案（替代方案：_________，可能存在的局限性：如“疗效较慢”“副作用更明显”）；有权要求医师进一步解释药品相关信息（包括作用机制、不良反应监测方法等）；有权自主选择购买渠道（但需自行承担渠道选择带来的风险）；在使用过程中若出现疑问或不适，有权随时联系经治医师（联系电话：_________）。【同意声明】本人（或患者代理人，代理人需同时提供关系证明：_________）已充分阅读并理解上述内容，确认经治医师已就药品必要性、风险及替代方案进行详细说明。现自愿选择使用该院外自费药品，并承诺严格按医嘱使用、妥善保存药品、及时反馈用药情况。