医院胃肠镜诊疗知情同意书

医院胃肠镜诊疗知情同意书您即将接受的胃肠镜诊疗是通过内镜经消化道自然腔道对食管、胃、十二指肠（胃镜）或直肠、结肠（肠镜）进行直视观察、组织活检或微创治疗的医学检查手段。本操作旨在明确消化道症状（如腹痛、腹泻、便血、吞咽困难等）的病因，筛查早癌，或对已发现的病变（如息肉、溃疡）进行内镜下治疗。为保障您的权益，现向您详细说明相关信息，请您仔细阅读并理解后确认。一、操作前准备与流程胃镜检查需至少禁食68小时（禁水2小时），若为无痛胃镜需提前完成麻醉评估；肠镜检查需按医嘱进行肠道准备（口服清肠剂并大量饮水至排出清水样便），严重便秘者可能需延长准备时间或采用其他方案。检查时，胃镜受检者取左侧卧位，医生将内镜经口插入，依次观察食管、胃及十二指肠；肠镜受检者通常取左侧卧位，内镜经肛门插入后逐步进入结肠，过程中可能注气扩张肠管以利观察。若进行治疗（如息肉切除、止血），操作时间会相应延长。二、可能的风险与并发症尽管医护人员将严格遵循操作规范并采取预防措施，但受个体差异、病情复杂程度等因素影响，仍可能出现以下风险（不限于）：1.常见不适与轻微损伤：咽喉部疼痛、异物感（胃镜）；腹胀、腹痛（因注气引起，退镜后可缓解）；肛门部轻微擦伤（肠镜）。2.出血：活检或治疗（如息肉切除）后可能出现少量出血（表现为黑便或便潜血阳性），多可自行停止；少数情况下可能发生活动性出血（呕血、鲜血便），需内镜下止血、药物治疗或外科干预。3.穿孔：极罕见（发生率约0.01%0.1%），可能因病变本身脆弱（如溃疡、肿瘤）、操作中肠管过度扩张或治疗时损伤全层导致，表现为剧烈腹痛、发热，需禁食、胃肠减压或手术修补。4.心脑血管意外：检查中因疼痛、紧张、迷走神经反射等可能诱发心律失常、心肌缺血、血压波动，严重者可出现心梗、脑梗甚至猝死（尤其合并高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病者风险更高）。5.麻醉相关风险（仅无痛胃肠镜）：麻醉药物可能引发过敏反应（皮疹、呼吸困难）、呼吸抑制（需面罩吸氧或气管插管）、血压下降（需药物升压），极少数可发生麻醉相关严重并发症（如恶性高热）。6.其他：肠道准备可能导致脱水、电解质紊乱（尤其老年人或肾功能不全者）；因肠管迂曲、粘连等原因可能无法完成全结肠观察；微小病变（如早癌）可能因视野遮挡、黏膜不典型增生等漏诊。三、患者权利与义务您有权了解操作的目的、方法、风险及替代方案，有权在操作前随时拒绝或终止检查（可能影响后续诊疗）。您需如实告知医生既往病史（如心脏病、哮喘、凝血功能障碍）、药物过敏史、近期用药（如抗凝药、阿司匹林）及妊娠情况；严格按要求完成肠道/胃准备，若准备不达标（如胃镜未禁食、肠镜仍有粪渣）可能需改期；操作中请配合医生指令（如呼吸、变换体位），如有剧烈不适及时示意；术后2小时（普通胃镜）或4小时（无痛胃镜）内禁饮食，24小时内避免驾驶、高空作业及签署重要文件，若出现呕血、持续腹痛、黑便等异常情况需立即就诊。四、替代方案若您拒绝胃肠镜检查，可选择其他检查方式，如消化道钡餐造影（无法取活检，对微小病变敏感度低）、腹部CT/MRI（难以观察黏膜表面细节）、粪便潜血试验（仅提示出血，无定位价值）。但上述方法在准确性、直观性上均无法替代胃肠镜，可能延误疾病诊断。经充分沟通，我已详细了解胃肠镜诊疗的目的、流程、风险及替代方案，确认无隐瞒重要病史，自愿接受此项检查/治疗，并承担相应风险。患者签名：__________与患者关系：__________（患者本人/授权委托人）签名日期：_____