医院多学科联合诊疗管理规定及实施细则

医院多学科联合诊疗管理规定及实施细则

医院多学科联合诊疗管理规定

为进一步加强交叉学科诊疗工作的协同管理，提高医务人

员对多学科、多系统、多器官疑难及复杂病例的诊断和治疗水

平，为患者提供最佳诊疗方案，特制定本管理规定。

一、下列情况必须向医务处申请组织多学科联合诊疗

1.各类恶性实体肿瘤病例；

2.新发现的疑似传染病病例：

3.临床确诊困难或疗效不满意的疑难病例；

4.疑诊恶性肿瘤病例；

5.出现严重并发症的病例；

6.其他临床科主任认为有必要进行多学科联合诊疗讨论

的病例。

二、下列情况必须向门诊部申请组织多学科联合诊疗讨论

1.连续3天门诊就诊诊断不明的；

2.疑难杂症治疗效果不好的。

三、多学科联合诊疗管理实行科主任负责制，科室必须保

证随时能找到参与诊疗的人员。

四、参与多学科联合诊疗讨论的诊疗医师应由科室主任

（副主任）或相应资质医师担任。科室主任因故不能参加的，

可指派科室副主任、副高以上职称或高年资主治医生参与诊疗,

不允许住院医师参与。

五、多学科联合诊疗诊疗方案的确定必须依据于国内最新

诊疗指南或专家共识意见，如国内指南或专家共识意见未涉及

的地方可务限国外最新

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指南或专家共识意见。

六、参与多学科联合诊疗相关学科应为病种相关的临床科

室、相关医技科室（如医学影像科、病理科、超声科、临床药

学、检验科等及相关职能部门（医务、护理、质控、院感等）。

七、拟组织院内多学科联合诊疗讨论时，申请诊疗科室必

须至少提前一天向医务处或门诊部递交《多学科联合诊疗申请

表》并明确诊疗牵头人（牵头人须为科室主任、副主任或副高

职称以上医师）医务处或门诊部根据申请确定参与诊疗专家，

将拟诊疗的患者基本情况和需要解决的问题等资料发给支持专

家团队的专家，让专家们做好准备，同时将参与诊疗专家名单

反馈给申请科室。

八、组织诊疗科室须提前做好诊疗前期各项准备；受邀诊

疗专家需按时到达会诊地点，认真负责完成诊疗工作。会诊后,

应及时书写《多学科联合诊疗病例讨论意见书》，并请专家签

名保存。管床医师将诊疗意见以及执行情况在病程记录中详细

记录。医务处全程参与并做记录。牵头人与管床医师（必要时

医务处参与）共同将多学科诊疗意见反馈给患者及家属，征求

意见。

九、监督管理

1.门诊患者多学科联合诊疗由匚诊部负责审定，住院患

者多学科联合诊疗由医务处负责审定。

2.接诊科室必须按照专科专治收治病人和多学科联合诊

疗意见转诊病人，否则，违规科室及接诊人员将按照医院规章

制度给予相应处罚。3.接诊科室必须为每一例符合的患者按

照本管理规定确定治疗方案，

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对于末按照多学科联合诊疗程序而直接给予相关治疗（如

手术、化疗、放疗等）的科室，由医务处负责督查，并将给予

300元/例处罚，且在全院通报批评；对于未按照多学科联合

诊疗程序治疗而导致医疗纠纷的科室，还将按照医院医疗纠纷

相关规定给予双倍处罚。

十、本管理规定自短布之日起执行，解释权归医务处

附件1.多学科联合诊疗组织架构及人员职责

2.多学科联合诊疗工作流程

3.多学科联合诊疗申请表

4.多学科联合诊疗病例讨论意见书

XXX医院

20XX年xx月xx日

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附件1

多学科联合诊疗组织架构及人员职责(修订)

一、组织架构

1.主管院领导：XX

2.医务处：XX

3.专家组成员：XX

(1)牵头人：发起多学科联合诊疗申请的各临床科主任。

(2)支持专家团队：各相关临床，医技科室的专家(科主

任、副主任或高年资中职以上职称医师)。

(3)管理专家：医务、护理、质控、院感。

1.秘书：XX

2.记录员：各科床位医师

3•其他参加多学科联合诊疗人员

相关科室护士长必要时参加；

医院相关科室年轻医师、规培医师和进修医师可申请共同

观摩学习。

时间：原则上每天下午三点以后，特殊情况报请医务处或

门诊部批准后组织执行。

地点：具体地点每次会议前确定。

二、人员职责

1.医务处长职责：

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(1)负责审核多学科联合诊疗申请表，决定是否召开多

学科联合诊疗会议。

(2)组织督导、追踪诊疗意见的落实情况。

(3)负责多学科联合诊疗的对外宣传、品牌建设。

(4)负责组织相关讲座，学术会议。

(5)如本人不能参与多学科联合诊疗，需委托副科长参

与。

2.专家组成员职责:

(1)牵头人：

负责多学科联合诊疗病例的提供及申请；

安排病人预约，准备患者资料例如：患者病情摘要，影像

科专家提前阅片，病理科专家提前阅片或提供讨论需要的特殊

检查项目等；

提出专业层面的讨论问题；

主持多学科联合诊疗会议；

综合各专家讨论的意见，形成最终专业性意见，包括诊治

方案，明确每种诊疗手段参与时机和比重；

负责对自己提交讨论的病人的多学科联合诊疗讨论结果做

最终的表态并安排病人的下一步处理；

审核医疗记录，负责签名。

与管床医师一起将诊疗意见反馈给患者家属，征求意见。

（2）支持专家团队

根据患者病情需要，需请某个学科专家参与讨论，由多学

科联合诊疗秘书提前发出诊疗邀请，所受邀专家不得拒绝、推

诿，确因特殊情况不能

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参加者，需指派另一位相应专家代替参加（代替者应为高

年资主治医师以上）；

对病人进行相关的查体，对每个病例进行讨论，根据本专

业最新指南或专家共识意见提出本专业领域的观点，解答其他

专家的问题，达成共识，为患者量身打造，提供全程、综合、

系统的个体化诊疗方案，每次会诊必须体现中医辨证施治，给

出中医中药治疗方案。

3.记录员职责：

（1）负责对多学科联合诊疗会诊全程记录，包括专家讨

论的发言及最终意见等。

（2）填写《多学科联合诊疗病例讨论意见书》，提交参

会专家签名后存档。

（3）如本人不能参加，需委托一名相关人员代替。

4.秘书职责：

（1）负责多学科联合诊疗的全称操作，包括诊疗前准备、

诊疗中协调、诊疗后跟踪。

（2）统一受理各专家推荐的病人预约，收集资料，按先

后顺序或病情轻重缓急安排顺序。

（3）负责通知多学科联合诊疗成员诊疗时间、特殊安排、

注意事项等。

（4）负责协调专家的参会、签到工作，负责多学科联合

诊疗工作的数据管理与考核。

（5）负责保管、存档讨论记录及相关资料；统计病例的

临床资料；微信器的维护。

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（6）协助医务处长做好相关讲座、学术会议的组织协调

工作。

（7）如本人不能参加，需委托一名相关人员代替。

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附件2

多学科联合诊疗工作流程

门诊医师或病房医师发起申请多学科联合诊疗，经科主任

同意后填写《多学科联合诊疗申情表》交医务处或门诊部审批

患者预约缴费

约定时间地点开展讨论

申请科室医师汇报病史

支持专家团队各位专家资料分析，提出个人意见

多学科联合诊疗牵头人总结

填写《多学科朕合诊疗病例讨论意见书》

与患者及家属会谈，告知讨论结果

方案实施

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实施后病例随诊

医务处开展多学科联合诊疗督导与数据管理

说明：

L预约:病人需要提前预约，可通过门诊、网络、电话、

会诊单形式预约。病人多学科联合诊疗讨论前需完成必要的实

验室、影像、内镜、病理检查，讨论前应尽量将资料准备齐全。

2.准备：多学科联合诊疗秘书提前将当次多学科联合诊疗

讨论的名单，包括姓名、住院号等，通过微信发送到多学科联

合诊疗讨论微信承，方便影像学医师、病理科医师提前阅片，

疑难病例组织影像科室和病理科室内部集体讨论，门诊病人的

基本资料由门诊医师收集整理。住院病人资料由管床医师整理、

提供。有特殊情况由秘书电话通知专家及牵头科室成员。

3.病情汇报：门诊病人由接诊医师负责汇报病情，住院病

人由管床医师负责汇报病情。汇报时除汇报病史、诊治经过、

检验及检查结果，还要说明病人的疗效期望、经济情况、依从

性，提请多学科联合诊疗的目的及主管医师对本病情分析。

4.影像分析：由影像专家现场分析影像学资料，解答临床

各科医师的疑问，提出进一步影像学检查的建议。

5.专家讨论：在多学科联合诊疗牵头人的主持下，由专家

提出自己的诊断及治疗策略，明确治疗的目标。阐述各种治疗

手段对该病人的适

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应症、禁忌症、预期疗效、可能的并发症和风险。

6.决定方案：以多学科联合诊疗指南、多学科联合诊疗指

南、专家共识意见等标准，结合病人具体情况，综合各支持团

队专家讨论的意见，形成最终专业性意见，包括诊疗方案，明

确每种诊疗手段参与时机和比重，并交相关专科联系人的接诊

时间或者联系方式。

7.患者及家属会谈：由科主任与管床医师（必要时医务处

参与）负责向病人和家属说明诊疗的意见，解释他们的疑问，

并告知他们进一步诊疗顺序及相关专科联系人的接诊时间或者

联系方式。

8.讨论记录：记录员将讨论记录在册，形成《多学科联合

诊疗病例讨论意见书》，打印一式两份，经所有参与讨论专家

签名后，一份由牵头科室放入病历，另一份交秘书统一保管。

9.方案实施：具体诊断和治疗措施由相应的多学科朕合诊

疗专科成员完成。

10.监测评估：由医务处定期抽查，了解多学科联合诊疗

执行情况，监督规范化治疗的实施。

11.方案修订：如果具体实施治疗方案，疗效不佳、疾病

进展等情况，需及时反馈，再次提请多学科联合诊疗，重新修

订治疗方案。

12.跟踪：所有多学科联合诊疗决策的治疗方案实施后，

应对病人进行跟踪。定期向多学科联合诊疗成员反馈治疗疗效

及预后，不断提高诊疗水平；诊断不明确，疑难病例，待诊断

明确后重新提出多学科联合诊疗，以帮助大家学习进步。

13.设立多学科联合诊疗微信群

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该微信群包括参与多学科联合诊疗会诊的各科医师，成员

应用真名，以便识别身份，可及时传达相关的重要通知，例如:

多学科联合诊疗会诊时间或地点临时改动通知，待讨论患者资

料及会诊目的、指导影像及病理科医师提前阅片，以及拟提请

多学科联合诊疗专家讨论的问题，可发到微信群，使会诊更具

时效性，提高会诊的效率。

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附件3

XXX医院多学科疑难诊疗申请表

患者姓名

科别

过敏史

工作单位

入院诊断

性别

床号

年龄

身份证号

家庭住址

住院号

民族