咨询病史采集制度规范标准

PAGE咨询病史采集制度规范标准一、总则（一）目的为规范咨询病史采集工作，确保获取准确、全面的病史信息，为诊断、治疗及医疗决策提供可靠依据，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本制度规范标准。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及咨询病史采集的医疗人员，包括医生、护士、药师及其他相关医疗工作人员。（三）基本原则1.合法性原则：病史采集过程必须符合国家法律法规要求，保护患者的合法权益，尊重患者的隐私权。2.准确性原则：采集的病史信息应真实、准确、完整，避免主观臆断和虚假信息。3.完整性原则：全面涵盖患者的基本信息、现病史、既往史、家族史、过敏史、用药史等各个方面，确保不遗漏重要信息。4.保密性原则：严格保护患者病史信息的保密性，防止信息泄露。二、病史采集前准备（一）人员准备1.参与病史采集的工作人员应具备相应的专业知识和技能，经过系统培训，熟悉病史采集流程和方法。2.保持良好的沟通态度和职业素养，尊重患者，耐心倾听患者叙述。（二）环境准备1.提供安静、舒适、私密的病史采集环境，减少外界干扰。2.确保病史采集场所的设施设备齐全、完好，便于记录和交流。（三）物品准备1.准备好病史采集所需的表格、病历本、笔等文具。2.如有需要，配备录音、录像设备，但需事先征得患者同意。三、病史采集流程（一）自我介绍与建立信任1.工作人员向患者介绍自己的身份和职责，说明病史采集的目的和大致流程，以取得患者的信任与配合。2.询问患者希望如何称呼，使用恰当的称呼进行交流。（二）一般项目询问1.询问患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、现住址等基本信息。2.记录准确的联系方式，如电话号码、电子邮箱等，以便后续随访和沟通。（三）现病史询问1.起病情况与患病的时间：详细询问起病的缓急、患病的具体时间，对于急性起病者，要了解发病的诱因等。2.主要症状的特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素等。例如，对于疼痛症状，要询问疼痛的具体部位、是刺痛、胀痛还是钝痛等性质、疼痛持续多久、疼痛程度如何分级、什么情况下疼痛会缓解或加重等。3.病因与诱因：了解可能导致疾病发生的原因和诱发因素，如生活习惯、环境因素、精神因素等。4.病情的发展与演变：询问疾病从起病以来的发展变化过程，症状是否有增减、是否出现新的症状等。5.伴随症状：了解与主要症状同时出现的其他症状，这些伴随症状对于明确诊断具有重要意义。例如，发热患者是否伴有寒战、咳嗽、咳痰等。6.诊治经过：询问患者之前是否到其他医疗机构就诊，做过哪些检查（如实验室检查、影像学检查等），检查结果如何，接受过何种治疗，治疗效果怎样等。7.病程中的一般情况：了解患者患病期间精神状态、饮食、睡眠、大小便、体力等情况，判断患者整体健康状况。（四）既往史询问1.既往健康状况：询问患者过去的健康情况，是否患过其他疾病，如传染病、慢性病等。2.传染病史：了解患者是否患过肝炎、结核、艾滋病等传染病，患病时间、治疗情况等。3.预防接种史：询问患者的预防接种情况，是否按国家免疫规划程序完成各类疫苗接种。4.手术外伤史：了解患者过去是否接受过手术治疗，手术的时间、名称、术后恢复情况等；有无外伤史，外伤的部位、程度、处理方式等。5.输血史：询问患者是否有输血经历，输血的时间、原因、血型等。6.过敏史：详细询问患者对药物、食物（如海鲜、牛奶等）、花粉、尘螨等物质的过敏情况，过敏反应的表现等。7.其他系统疾病史：了解患者是否患有心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、神经系统等其他系统的疾病，患病情况及治疗经过。（五）个人史询问1.社会经历：了解患者的出生地、居住地区、职业、工作环境等社会经历。2.职业及工作条件：询问患者的职业，工作中是否接触有害物质（如化学毒物、粉尘、放射性物质等），接触的时间、频率、防护情况等。3.习惯与嗜好：了解患者的吸烟、饮酒情况，吸烟的年限、每日吸烟量；饮酒的种类、频率、饮酒量等。询问患者是否有其他特殊嗜好，如吸毒、嚼槟榔等。（六）家族史询问1.父母的健康情况：询问患者父母的年龄、目前健康状况，是否患有某些遗传性疾病、慢性疾病等。2.兄弟姐妹的健康情况：了解患者兄弟姐妹的年龄、健康状况，是否患有与患者类似或相关的疾病。对于家族中有类似疾病患者的，要进一步询问发病年龄、病情特点等。3.子女的健康情况：询问患者子女的年龄、健康状况。4.家族中遗传性疾病史：了解家族中是否有遗传性疾病，如遗传性高血压、糖尿病、肿瘤、遗传性精神病等，详细询问家族中患病人数、发病年龄、遗传方式等情况。（七）女性患者特殊情况询问1.月经史：询问月经初潮年龄、月经周期、经期天数、月经量、月经颜色、有无痛经及痛经程度等。记录格式如：初潮年龄13岁，周期2830天，经期56天，量中等，色暗红，无痛经。2.婚育史：询问结婚年龄、配偶健康状况、妊娠次数、分娩次数、有无流产、早产、难产、死胎、死产史，以及末次分娩或流产时间等。记录格式如：结婚年龄25岁，配偶体健；妊娠3次，分娩2次，顺产1次，剖宫产1次，流产1次，末次分娩时间20XX年X月。（八）病史采集记录1.病史采集过程中应及时、准确地记录患者提供的信息，字迹清晰，避免涂改。2.对于重要信息要重点标记，确保记录的完整性和准确性。3.病史记录完成后，应再次与患者核对信息，如有遗漏或不准确之处，及时补充和更正。四、病史采集质量控制（一）内部审核1.病史采集完成后，由上级医疗人员对采集的病史进行审核。2.审核内容包括信息的完整性、准确性、逻辑性等，对于存在疑问或不完整的信息，及时与采集人员沟通核实。（二）定期抽查1.定期对病史采集质量进行抽查，抽取一定比例的病史记录进行详细检查。2.检查结果作为对工作人员考核的重要依据，对于病史采集质量高的人员给予表扬和奖励，对于存在问题的人员进行督促整改和相应处罚。（三）患者反馈1.设立患者反馈渠道，鼓励患者对病史采集过程进行评价和反馈。2.对于患者提出的意见和建议，及时进行分析和处理，不断改进病史采集工作。五、病史信息安全管理（一）存储安全1.病史信息应存储在安全可靠的服务器或存储设备上，设置严格的访问权限。2.定期对存储设备进行备份，防止数据丢失。（二）传输安全1.在病史信息传输过程中（如通过网络传输给其他医疗机构或部门），应采用加密技术，确保信息不被泄露或篡改。2.对传输过程进行监控和审计，发现异常及时处理。（三）使用安全1.严格限制对病史信息的使用权限，只有经过授权的人员才能访问和使用病史信息。2.使用病史信息时应遵循合法、合规、正当的原则，不得将病史信息用于非医疗目的。（四）保密措施1.所有接触病史信息的工作人员应签订保密协议，明确保密责任。2.在病史采集场所及相关区域，禁止无关人员查阅病史信息。六、培训与教育（一）新员工培训1.对新入职的涉及病史采集工作的员工进行系统培训，培训内容包括病史采集制度规范标准、流程、沟通技巧等。2.培训结束后进行考核，考核合格后方可上岗独立进行病史采集工作。（二）定期培训1.定期组织全体相关工作人员进行病史采集培训，不断更新知识和技能。培训内容可包括新的疾病诊断标准、病史采集的新技术、新方法等。2.邀请专家进行讲座和案例分析，提高工作人员的专业水平和实际操作能力。（三）继续教育鼓励工作人员参加与病史