出院病历规范化管理制度

PAGE出院病历规范化管理制度一、总则（一）目的为加强出院病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本管理制度。本制度旨在规范出院病历的书写、整理、归档、保管及使用等环节，确保病历资料的完整性、准确性、规范性和保密性，为医疗、教学、科研及医疗纠纷处理提供可靠依据。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及出院病历管理的部门和人员，包括临床科室、医技科室、病案管理部门、医疗质量管理部门等。（三）相关法律法规及行业标准引用1.《医疗事故处理条例》2.《病历书写基本规范》3.《电子病历基本规范（试行）》4.《医疗机构病历管理规定（2013年版）》5.其他相关法律法规及行业标准二、出院病历书写规范（一）基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.住院病历应在患者出院后[X]个工作日内完成书写，并由经治医师签名。3.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（二）内容要求1.首页应准确填写患者基本信息、住院信息（包括入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、手术及操作名称等）。各项信息应与病历其他部分内容一致，确保准确无误。首页填写人员应具备相应的专业知识和责任心，严格按照规定要求填写。2.病程记录病程记录应包括患者病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、治疗方案调整等内容。病程记录应及时、准确、详细，体现医疗决策过程和患者病情转归情况。主治医师应每周至少查房[X]次，对患者病情进行全面分析，提出诊疗意见，并在病程记录中予以体现。科主任应定期查房，对疑难、危重患者的诊疗进行指导，并在病程记录中记录查房意见。3.医嘱单医嘱应准确、清晰，包括药物治疗、检查检验、护理等医嘱内容。医嘱开具应遵循合理用药、合理检查检验等原则，避免不必要的医疗资源浪费。医嘱调整应及时、准确记录，注明调整时间、调整内容及调整原因。长期医嘱和临时医嘱应分别记录，并有明确的起止时间。4.手术记录手术记录应在术后[X]小时内完成，由手术医师书写。手术记录应详细描述手术名称、手术过程、术中发现、手术切除标本情况等内容。手术记录应准确记录手术关键步骤和重要操作，体现手术的安全性和有效性。5.护理记录护理记录应真实、准确、及时，反映患者病情观察、护理措施及效果等情况。护理记录应按照护理级别和病情变化进行书写，记录频次应符合相关规定要求。护理记录应使用规范的护理术语，体现护理工作的专业性和科学性。6.辅助检查报告辅助检查报告应及时归入病历，报告内容应完整、准确，包括检查项目、检查结果、诊断意见等。检查报告应由具备相应资质的检查科室出具，并加盖科室专用章。对于异常检查结果，应在病历中进行重点标注，并记录相应的处理措施和结果。7.知情同意书在进行特殊检查、特殊治疗、手术等操作前，应向患者或其家属充分说明相关情况，并签署知情同意书。知情同意书应详细记录操作名称、目的、风险、并发症及替代方案等内容，确保患者或其家属充分理解并自愿签署。知情同意书应作为病历的重要组成部分妥善保存。三、出院病历整理规范（一）整理原则出院病历应按照规定的顺序和要求进行整理，确保病历资料的完整性和系统性。整理过程中应注意保护病历资料的原始性和真实性，不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。（二）整理顺序1.住院病历首页2.出院小结3.病程记录（按时间顺序排列）4.医嘱单（长期医嘱单在前，临时医嘱单在后）5.手术记录（如有）6.护理记录（按时间顺序排列）7.辅助检查报告（按检查时间顺序排列）8.知情同意书（按签署时间顺序排列）9.其他相关资料（如会诊记录、病例讨论记录等）（三）整理要求1.病历资料应使用专用病历夹或病历袋进行装订，确保整齐、牢固。2.病历资料应逐页编号，编号应清晰、准确，便于查找和核对。3.对于破损、缺失的病历资料，应及时进行修补和补充，并注明修补或补充的原因和时间。4.在整理过程中，应检查病历资料的完整性和准确性，发现问题及时与相关科室或人员沟通解决。四、出院病历归档规范（一）归档流程1.临床科室在患者出院后，应及时将整理好的出院病历提交至病案管理部门。2.病案管理部门收到出院病历后，应进行认真核对，检查病历资料的完整性、准确性和规范性。3.核对无误后，病案管理部门应按照规定的分类方法和编号规则对病历进行归档，并建立相应的病历索引。4.病历归档后，应妥善保管在专用的病历库房中，确保病历资料的安全和完整。（二）归档要求1.病历归档应按照病历号顺序进行排列，确保病历查找方便快捷。2.病历归档应建立电子档案和纸质档案，电子档案应与纸质档案内容一致，并按照规定的存储格式和备份要求进行保存。3.病案管理部门应定期对归档病历进行检查和清点，发现问题及时处理，并做好记录。4.对于需要借阅或复印的病历，应按照相关规定办理手续，并做好登记和跟踪管理。五、出院病历保管规范（一）保管期限1.住院病历的保管期限按照相关法律法规及行业标准执行，一般为[X]年。2.涉及医疗纠纷、医疗事故等案件的病历，应在案件处理终结后按照规定继续保管。（二）保管环境1.病历库房应保持清洁、干燥、通风良好，温度、湿度应符合病历保存要求。2.病历库房应配备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等设施，确保病历资料的安全。3.病历库房应设置专门的存储架或存储柜，对病历进行分类存放，并做好标识。（三）保管措施1.病历应妥善保管，防止丢失、损坏、篡改等情况发生。2.未经授权，任何人不得擅自进入病历库房查阅、借阅或复印病历资料。3.对于过期病历，应按照规定进行销毁处理，并做好销毁记录。销毁记录应包括病历号、病历名称、销毁时间、销毁方式等内容。4.在病历保管过程中，应注意保护患者隐私，不得泄露病历资料中的敏感信息。六、出院病历借阅与复印规范（一）借阅规范1.因医疗、教学、科研等工作需要借阅出院病历的，应填写《病历借阅申请表》，注明借阅目的、借阅期限等内容，并经所在科室负责人签字同意。2.病案管理部门收到《病历借阅申请表》后，应进行审核，审核通过后予以办理借阅手续。3.借阅病历应在规定的借阅期限内归还，如需延期借阅，应重新办理延期手续。4.借阅人员应妥善保管借阅的病历资料，不得转借他人，不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。5.借阅人员在借阅期间如发现病历资料有损坏、缺失等情况，应及时向病案管理部门报告，并承担相应的责任。（二）复印规范1.患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要复印出院病历的，应填写《病历复印申请表》，注明复印内容、复印目的等内容，并提供有效身份证明。2.病案管理部门收到《病历复印申请表》后，应进行审核，审核通过后予以办理复印手续。3.在复印病历资料时，应按照患者或其代理人的要求进行复印，并在复印的病历资料上加盖病案管理部门专用章。4.复印病历资料应收取一定的复印费用，费用标准应按照物价部门的规定执行。5.对于涉及患者隐私的病历资料，应按照相关规定进行处理，不得随意复印或泄露。七、出院病历质量监控与考核规范（一）质量监控1.医疗质量管理部门应定期对出院病历质量进行检查和评估，检查内容包括病历书写质量、整理质量、归档质量、保管质量等方面。2.检查方式可采用随机抽查、专项检查等方式进行，检查结果应及时反馈给相关科室和人员，并提出改进意见和建议。3.对于病历质量存在问题的科室和人员，医疗质量管理部门应督促其进行整改，并跟踪整改效果。（二）考核指标1.病历书写合格率：考核病历书写符合规范要求的比例。2.病历归档及时率：考核病历按时归档的比例。3.病历保管完好率：考核病历在保管过程中无丢失、损坏等情况的比例。4.患者满意度：考核患者对病历管理工作的满意度。（三）考核方法1.医疗质量管理部门应根据考核指标定期对各科室和相关人员进行考核评分。2.考核评分结果应纳入科室和个人的绩效考核体系，与绩效奖金、评优评先等挂钩。