浙江省病历书写规范制度

PAGE浙江省病历书写规范制度一、总则（一）目的为加强医疗质量管理，规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合浙江省实际情况，制定本规范制度。（二）适用范围本规范制度适用于浙江省行政区域内各级各类医疗机构及其医务人员书写的门（急）诊病历和住院病历。（三）基本原则1.客观真实原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，如实反映疾病的发生、发展和诊疗过程。2.规范统一原则：病历书写应当使用中文和医学术语，采用国家卫生健康委统一制定的病历书写格式、内容和要求，确保病历的规范性和一致性。3.保护患者隐私原则：病历书写应当注意保护患者隐私，避免泄露患者个人信息和医疗秘密。4.分级负责原则：医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，明确各级医务人员在病历书写、审核、修改等环节的职责，确保病历质量。二、门（急）诊病历书写规范（一）基本要求1.标识明确：门（急）诊病历首页应当标明患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址、就诊日期等基本信息。2.及时书写：门（急）诊病历应当由接诊医师及时书写，做到字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。3.内容完整：门（急）诊病历应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等内容。4.重点突出：门（急）诊病历应当重点突出患者的主要症状、体征、诊断和治疗措施，避免冗长繁琐。（二）书写内容1.就诊时间：记录患者就诊的年、月、日、时、分。2.科别：记录患者就诊的科室。3.主诉：记录促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。4.现病史：记录患者本次疾病的发生、发展过程，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。5.既往史：记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。6.过敏史：记录患者对药物、食物、环境等过敏的情况。7.体格检查：记录患者就诊时的生命体征、阳性体征和重要阴性体征。8.辅助检查：记录患者就诊时已经进行的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图检查等。9.诊断：记录患者本次就诊的初步诊断，包括疾病名称、分型、分期等。10.治疗意见：记录接诊医师对患者的治疗意见，包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。（三）书写格式1.纸张规格：门（急）诊病历应当使用A4纸张书写。2.字体字号：门（急）诊病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字体工整，字迹清晰，不得涂改。书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.页面布局：门（急）诊病历应当按照规定的格式和内容顺序书写，不得随意增减或更改。三、住院病历书写规范（一）基本要求1.标识明确：住院病历首页应当标明患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址、入院日期、出院日期、科别、床号、病历号等基本信息。2.及时书写：住院病历应当由经治医师及时书写，做到字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3.内容完整：住院病历应当包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等内容。4.重点突出：住院病历应当重点突出患者的病情变化、诊疗过程和治疗效果，避免冗长繁琐。（二）书写内容1.住院病案首页：按照国家卫生健康委统一制定的格式和内容填写，包括患者基本信息、住院信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等。2.入院记录：由经治医师书写，包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容。3.病程记录：由经治医师、上级医师根据患者病情变化及时书写，包括病情变化情况、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等内容。4.手术同意书：由手术医师向患者或其家属告知手术相关情况，并由患者或其家属签署同意手术的书面文件。5.麻醉同意书：由麻醉医师向患者或其家属告知麻醉相关情况，并由患者或其家属签署同意麻醉的书面文件。6.输血治疗知情同意书：由经治医师向患者或其家属告知输血治疗相关情况，并由患者或其家属签署同意输血治疗的书面文件。7.特殊检查（特殊治疗）同意书：由经治医师向患者或其家属告知特殊检查（特殊治疗）相关情况，并由患者或其家属签署同意特殊检查（特殊治疗）的书面文件。8.病危（重）通知书：由经治医师向患者或其家属告知患者病情危重，并由患者或其家属签署同意的书面文件。9.医嘱单：包括长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。10.辅助检查报告单：包括实验室检查报告单、影像学检查报告单、心电图检查报告单等，应当及时归入住院病历，并按照规定的格式和内容填写。11.体温单：按照规定的格式和内容填写，记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等信息。12.医学影像检查资料：包括X线、CT、MRI等医学影像检查资料，应当及时归入住院病历，并按照规定的格式和内容填写。13.病理资料：包括手术切除组织、活检组织等病理检查资料，应当及时归入住院病历，并按照规定的格式和内容填写。（三）书写格式1.纸张规格：住院病历应当使用A4纸张书写。2.字体字号：住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字体工整，字迹清晰，不得涂改。书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.页面布局：住院病历应当按照规定的格式和内容顺序书写，不得随意增减或更改。四、病历书写质量控制（一）医疗机构职责1.建立健全病历质量管理制度：医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，明确病历书写、审核、修改等环节的职责，确保病历质量。2.加强病历书写培训：医疗机构应当加强对医务人员的病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。3.定期开展病历质量检查：医疗机构应当定期开展病历质量检查，对病历书写质量进行评估和分析，及时发现问题并采取措施加以改进。4.建立病历质量考核机制：医疗机构应当建立病历质量考核机制，将病历质量纳入医务人员的绩效考核内容，对病历质量不达标的医务人员进行批评教育、培训指导、绩效考核扣分等处理。（二）医务人员职责1.认真书写病历：医务人员应当认真书写病历，严格按照本规范制度的要求进行书写，确保病历质量。2.及时审核修改病历：上级医师应当及时审核修改下级医师书写的病历，对病历质量进行把关。3.积极参与病历质量培训：医务人员应当积极参与医疗机构组织的病历质量培训，不断提高病历书写水平。4.自觉接受病历质量考核：医务人员应当自觉接受医疗机构组织的病历质量考核，对考核结果进行认真分析，及时改进病历书写质量。五、病历的保管与查阅（一）病历保管1.医疗机构应当建立病历档案室：医疗机构应当建立病历档案室，负责病历的保管工作。2.病历应当按照规定的期限保管：门（急）诊病历和住院病历应当按照规定的期限保管，一般不少于15年。3.病历应当妥善保管：病历档案室应当配备必要的保管设备，确保病历的安全和完整。病历应当分类存放，便于查阅和管理。（二）病历查阅1.患者有权查阅本人的病历：患者有权查阅本人的病历，但应当按照医疗机构的规定办理相关手续。2.医疗机构应当为患者查阅病历提供便利：医疗机构应当为患者查阅病历提供便利，不得拒绝患者查阅病历的合理要求。3.医务人员应当协助患者查阅病历：医务人员应当协助患者查阅病历，向患者提