中医诊疗制度技术及操作规范

PAGE中医诊疗制度技术及操作规范一、总则（一）目的为加强中医诊疗工作的规范化管理，提高中医医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本制度、技术及操作规范。本规范旨在指导中医从业人员在临床诊疗过程中遵循科学、规范、严谨的工作流程，充分发挥中医特色优势，为患者提供优质、高效、安全的中医医疗服务。（二）适用范围本规范适用于本公司/组织内所有从事中医诊疗工作的医疗机构、科室及相关医务人员，包括中医医师、中医师助理、中药师、针灸推拿师等。（三）制定依据本规范依据《中华人民共和国中医药法》、《中医诊所备案管理暂行办法》、《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》等相关法律法规，以及国家和地方卫生健康委发布的中医诊疗技术操作规范、临床诊疗指南等行业标准制定。二、中医诊疗制度（一）首诊负责制1.患者首次就诊时，首诊医师应详细询问病史、进行全面体格检查、必要的辅助检查，做出准确的诊断和处理。2.对于诊断明确的患者，首诊医师应给予及时有效的治疗；对于诊断不明确的患者，应在综合分析病情的基础上，提出进一步的检查、会诊或转诊意见。3.首诊医师对患者的诊疗负责到底，若因特殊情况需交班，必须向下一班医师详细交代病情、诊疗措施及注意事项，并做好书面记录。（二）三级医师查房制度1.主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师应严格按照规定的时间和要求进行查房。2.主任医师（或副主任医师）查房时，应解决疑难病例诊断治疗问题，审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。3.主治医师查房时，应重点检查患者的诊疗计划执行情况，分析病情变化，提出进一步的诊疗措施；检查病历书写质量及医嘱执行情况；对下级医师进行业务指导。4.住院医师查房时，应每日至少查房两次，及时了解患者病情变化，书写病程记录，负责各项诊疗措施的具体实施，观察患者对治疗的反应，向上级医师报告病情变化及诊疗情况。（三）会诊制度1.凡遇疑难病例、急危重症患者或需要多学科协作治疗的患者，应及时组织会诊。2.会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。科内会诊由主治医师提出，科主任召集本科室医师参加；科间会诊由经治医师提出，填写会诊单，邀请相关科室医师会诊；全院会诊由科主任提出，报医务科批准，组织相关科室专家共同会诊；院外会诊则根据病情需要，邀请外院专家进行会诊。3.会诊医师应认真负责地对患者进行检查，提出明确的会诊意见，并详细记录在会诊单上。经治医师应认真执行会诊意见，如有不同意见，可在会诊后及时与会诊医师沟通，必要时可再次组织会诊。（四）病例讨论制度1.对疑难、复杂、罕见病例，或病情发生重大变化的病例，或涉及多学科治疗的病例，应及时组织病例讨论。2.病例讨论由科主任或上级医师主持，本科室医师、护士及相关人员参加。必要时可邀请其他科室专家或院外专家参加。3.讨论前，经治医师应详细汇报病史、诊疗经过、各项检查结果及目前病情变化等情况；讨论时，参会人员应充分发表意见，分析病情，提出诊断及治疗方案；讨论后，主持人应总结讨论结果，明确下一步诊疗措施，并记录在病历中。（五）值班与交接班制度1.各科室应根据实际情况安排值班人员，确保医疗工作的连续性。值班人员应坚守岗位，履行职责，严格遵守值班纪律。2.值班医师在接到患者的诊疗需求后，应及时进行检查、诊断和处理，并做好详细记录。对于急危重症患者，应立即进行抢救，并及时向上级医师报告。3.交接班时，值班医师应将患者的病情、诊疗情况、医嘱执行情况等向接班医师详细交代，并做好书面记录。接班医师应认真听取交班内容，对患者进行检查，了解病情变化，继续负责患者的诊疗工作。（六）医疗安全管理制度1.建立健全医疗安全管理体系，加强医疗安全教育，提高医务人员的安全意识。2.严格执行医疗技术操作规范，确保医疗质量，减少医疗差错和事故的发生。3.加强医疗设备、药品、医疗器械等的管理，确保其安全可靠，正常运行。4.建立医疗风险评估制度，对重大手术、特殊检查、特殊治疗等进行风险评估，制定相应的防范措施。5.加强医疗纠纷的管理，及时处理医疗纠纷，维护医患双方的合法权益。三、中医诊疗技术（一）中医诊断技术1.望诊观察患者的神色形态，包括神、色、形、态等方面，以了解病情的虚实、寒热、气血等情况。重点观察面色、眼神、形体、姿态、皮肤、毛发等，如面色潮红可能为热证，面色苍白可能为寒证或气血不足；眼神明亮有神多为正气充足，眼神黯淡无神多为正气亏虚等。2.闻诊听声音，了解患者声音的高低、强弱、清浊等，判断病情的虚实、寒热等。如声音高亢有力多为实证、热证，声音低微无力多为虚证、寒证。嗅气味，包括口气、汗气、二便气味等，以辅助诊断。如口臭多与脾胃湿热或消化不良有关。3.问诊详细询问患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，全面了解病情。重点询问症状的特点，如疼痛的部位、性质、程度、发作频率、缓解因素等，以准确辨证论治。4.切诊脉诊，通过按触患者的脉搏，了解脉象的变化，判断病情的虚实、寒热、气血等情况。常见脉象有浮脉主表证，沉脉主里证；数脉主热证，迟脉主寒证等。按诊，通过按肌肤、手足、胸腹等部位，了解局部的冷热、润燥、软硬、压痛等情况，辅助诊断。如肌肤发热多为热证，肌肤寒冷多为寒证。（二）中药治疗技术1.中药炮制根据中药的性质和临床需求，采用不同的炮制方法，如净制、切制、炒制、炙制、煅制等，以提高中药的疗效，降低毒性，便于调剂和制剂。严格遵循中药炮制规范，确保炮制质量。例如，地黄经蒸制后可增强滋阴补血作用；半夏经炮制后可降低毒性。2.中药配方医师应根据患者的病情、辨证结果，准确选用中药，合理配伍。遵循君臣佐使的原则，使药物之间相互协同，增强疗效，降低毒性。严格按照中药配方操作规程进行调配，确保剂量准确、药物纯净。调配过程中要认真核对药物名称、剂量、炮制方法等，防止差错。3.中药煎服向患者详细交代中药煎服方法，包括煎药器具的选择（一般选用砂锅、瓦罐等）、加水量、浸泡时间、煎煮火候、煎煮时间、服药时间及次数等。煎药时要注意掌握火候和时间，一般先用武火煮沸，再改用文火慢煎。解表药一般煎煮时间较短，补益药一般煎煮时间较长。服药时间根据病情和药物特性而定，如一般疾病多在饭后半小时左右服药，滋补药多在饭前服用。（三）针灸推拿技术1.针灸技术严格遵守针灸操作规程，包括穴位的定位、消毒、针刺手法、留针时间等。穴位定位要准确，消毒要严格，防止感染。根据患者的病情、体质、年龄等因素，选择合适的针刺手法，如提插补泻、捻转补泻等。留针时间一般根据病情和穴位特点而定，一般为1530分钟。注意观察患者的针刺反应，如有无晕针、滞针、弯针、断针等情况，及时采取相应的处理措施。2.推拿技术推拿前要详细了解患者的病情、体质、局部情况等，评估推拿的可行性和安全性。选择合适的推拿手法，如推法、拿法、按法、揉法、滚法、扳法等，根据病情和部位进行合理组合运用。手法操作要轻柔、均匀、有力、持久，以达到疏通经络、调和气血、缓解疼痛等目的。注意推拿的力度和幅度，避免过度用力造成患者损伤。推拿过程中要密切观察患者的反应，如有不适或疼痛加剧等情况，应立即停止操作，并进行相应处理。四、中医诊疗操作规范（一）门诊诊疗操作规范1.医师应提前到达门诊岗位，做好接诊准备工作。认真核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。2.热情接待患者，耐心倾听患者的诉求，仔细询问病史，进行全面的体格检查，必要时开具相关辅助检查申请单。3.根据诊断结果，制定合理的治疗方案，向患者详细解释病情、治疗方法、注意事项等，取得患者的理解和配合。4.书写门诊病历应规范、准确、完整，包括病史、症状、体征、诊断、治疗方案等内容。病历书写要字迹清晰，语言通顺，避免错别字和涂改。5.严格按照规定的收费标准进行收费，开具收费票据，做到收费透明、合理。（二）病房诊疗操作规范1.管床医师应每日按时查房，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。详细记录患者的生命体征、症状、体征、出入量等情况。2.护士应按照护理规范，按时为患者进行护理操作，包括给药、输液、测量生命体征、基础护理等。严格执行查对制度，确保护理安全。3.对于新入院患者，管床医师应及时完成入院病历书写，组织相关科室进行会诊，制定完善的诊疗计划。4.严格执行医嘱制度，医师开具医嘱应准确、规范，护士应认真核对医嘱，及时准确地执行医嘱，并做好执行记录。5.加强病房管理，保持病房整洁、安静、舒适，做好患者的心理护理和健康教育，提高患者的治疗依从性。（三）手术室诊疗操作规范1.手术医师应严格遵守手术操作规程，做好术前准备工作，包括患者评估、手术方案制定、手术器械和物品准备等。2.麻醉医师应根据患者情况，选择合适的麻醉方法，做好麻醉诱导、维持和苏醒期的管理，确保麻醉安全。3.手术室护士应认真做好手术器械的清洗、消毒、灭菌工作，确保手术器械的性能良好。协助手术医师和麻醉医师做好手术配合工作，严格遵守无菌操作原则，防止手术感染。4.手术过程中，手术医师、麻醉医师和护士应密切配合，严格观察患者的生命体征和病情变化，及时处理手术中出现的各种问题。5.术后，手术医师应认真书写手术记录，详细记录手术过程、术中情况、术后处理等内容。护士应做好术后患者的护理工作，包括伤口护理、引流管护理、生命体征监测等，促进患者康复。（四）中药房操作规范1.中药师应严格按照中药炮制规范和配方操作规程进行工作。认真审核医师处方，确保处方的准确性和合理性。2.准确调配中药饮片，严格称量，防止差错。对调配好的中药饮片进行再次核对，确保无误后包装。3.做好中药饮片的储存和养护工作，保持仓库通风、干燥、防潮、防虫、防鼠等。定期检查中药饮片的质量，防止霉变、虫蛀等情况发生。4.严格遵守中药煎药操作规程，为患者提供优质的煎药服务。煎药过程中要注意观察火候和时间，确保煎药质量。5.做好中药房的药品管理工作，定期盘点药品，及时补充短缺药品，确保药品供应充足。（五）针灸推拿科操作规范1.针灸推拿医师应严格遵守针灸推拿技术操作规程，做好治疗前的准备工作，包括患者评估、治疗部位消毒等。2.选择合适的针灸推拿手法和穴位，向患者详细解释治疗方法和注意事项，取得患者的配合。3.治疗过程中要密切观察患者的反应，如有无不适、疼痛加剧等情况，及时调整治疗方案。4.治疗结束后，告知患者治疗后的注意事项，如休息、饮食禁忌等。认真做好治疗记录，包括治疗时间、手法、穴位、患者反应等内容。5.加强针灸推拿设备的管理和维护，定期检查设备的性能，确保设备正常运行。五、监督与考核（一）监督机制1.成立专门的医疗质量监督小组，定期对中医诊疗工作进行检查和评估。监督小组应由医院管理人员、资深中医专家、护理人员等组成。2.监督小组通过现场检查、病历查阅、患者满意度调查等方式，对中医诊疗制度的执行情况、诊疗技术的操作规范情况、医疗服务质量等进行全面监督。3.建立投诉举报机制，鼓励患者和家属对中医诊疗过程中的违规行为进行投诉举报。对投诉举报内容要及时进行调查核实，严肃处理违规行为。（二）考核制度1.制定详细的中医诊疗工作考核标准，包括工作质量、工作效率、患者满意度等方面。考核标准要明确、具体、可操作性强。2.定期对医务人员的中医诊疗工作进行考核，考核结果与绩效工资、职称晋升、评先评优等挂钩。3.对于考核优秀的医务人员，给予表彰和奖励；对于考核不合格的医务人员，要进行批评教育、补考或待岗培训等处理，直至考核合格。六、培训与继续教育（一）培训计划1.根据中医诊疗技术的发展和医务人员的实际需求，制定年度培训计划。培训计划应涵盖中医理论知识、诊疗技术、操作规范、法律法规等方面的内容。2.培训计划要明确培训目标、培训内容、培训方式、培训时间、培训师资等，确保培训工作有序开展。（二）培训方式1.内部培训：定期组织内部培训讲座，邀请医院内部的专家进行授课。培训内容包括中医经典著作讲解、临床经验分享、新技术新方法介绍等。2.外部培训：选派医务人员参