中医急诊首诊负责制度规范

PAGE中医急诊首诊负责制度规范一、总则（一）目的为加强中医急诊医疗质量管理，规范首诊负责制，提高医疗服务水平，保障患者安全，依据相关法律法规和行业标准，结合中医急诊工作实际，制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有从事中医急诊诊疗工作的科室、医务人员。（三）定义1.首诊负责制：指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。2.中医急诊：运用中医理论和方法，对急危重症患者进行紧急诊断、治疗和抢救的医疗服务活动。（四）基本原则1.以人为本，以患者为中心，确保医疗质量和医疗安全。2.及时、准确、有效、连续地救治患者。3.首诊医师负责制与科室协作相结合，共同做好患者的诊疗工作。二、首诊医师职责（一）接诊职责1.首诊医师在接到患者就诊信息后，应及时安排患者就诊，不得推诿、拒绝。2.对患者进行详细的病史询问、体格检查、中医辩证等，做出初步诊断，必要时进行相关辅助检查。3.根据患者病情，做出相应的处理，如开具医嘱、进行紧急救治等。（二）诊疗职责1.负责患者的全程诊疗管理，制定合理的诊疗方案，并根据病情变化及时调整。2.对疑难、危重患者，应及时组织会诊，必要时向上级医师或科主任报告。3.认真书写病历，记录患者的诊疗过程、病情变化及处理措施，确保病历书写规范、准确、完整。（三）告知职责1.向患者及家属告知病情、诊疗方案、预后等情况，解答患者及家属的疑问。2.对于需要住院治疗的患者，应及时办理住院手续，并告知患者及家属相关注意事项。（四）转诊职责1.对于超出本科室诊疗范围的患者，首诊医师应及时联系相关科室会诊或转诊，并做好交接工作。2.在转诊过程中，首诊医师应向接收科室或医师详细介绍患者病情、诊疗经过及已采取的治疗措施，提供必要的病历资料。三、首诊医师工作流程（一）患者就诊1.患者到达中医急诊科室，挂号处或导医台应及时引导患者到首诊医师处就诊。2.首诊医师接到患者后，应立即对患者进行询问、检查，了解患者病情。（二）初步诊断与处理1.根据患者症状、体征及相关检查结果，做出初步诊断，并进行相应的处理。2.对于病情较轻的患者，首诊医师可给予相应的治疗措施，并告知患者注意事项。3.对于病情较重的患者，首诊医师应立即进行紧急救治，如吸氧、心电监护、建立静脉通道等，并通知上级医师或科主任。（三）会诊与转诊1.对于疑难、危重患者，首诊医师应及时组织会诊，邀请相关科室专家共同讨论诊疗方案。2.如患者病情需要转诊到其他科室或医疗机构，首诊医师应按照转诊流程办理相关手续，并与接收科室或医师做好交接工作。（四）病情观察与记录1.在患者诊疗过程中，首诊医师应密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。2.认真书写病历，记录患者的诊疗过程、病情变化及处理措施，确保病历书写规范、准确、完整。（五）患者出院或转院1.患者病情好转或治愈后，首诊医师应办理出院手续，并向患者及家属交代出院后的注意事项。2.如患者需要转院，首诊医师应协助患者联系转院事宜，并提供必要的病历资料和治疗建议。四、会诊制度（一）会诊指征1.疑难、危重患者，诊断不明确或治疗效果不佳。2.涉及多学科的复杂疾病，需要多学科协作诊疗。3.患者病情发生变化，需要调整治疗方案。（二）会诊流程1.首诊医师认为需要会诊时，应填写会诊申请单，注明患者基本情况、病情摘要、会诊目的等。2.将会诊申请单提交给科主任或上级医师审核，审核通过后，由科主任或上级医师联系相关科室会诊。3.会诊科室接到会诊申请后，应及时安排会诊医师前往会诊。会诊医师应在接到通知后[X]小时内到达会诊科室。4.会诊医师应对患者进行详细的询问、检查，查阅病历资料，与首诊医师共同讨论诊疗方案，并提出会诊意见。5.首诊医师应根据会诊意见，调整患者的治疗方案，并将会诊意见记录在病历中。（三）会诊记录1.会诊医师应将会诊情况详细记录在会诊记录单上，包括患者病情、会诊意见、建议等。2.首诊医师应将会诊记录单粘贴在病历中，作为患者诊疗的重要依据。（四）会诊费用1.会诊费用按照医院相关规定执行，由申请会诊科室支付。2.会诊费用应在会诊完成后及时结算，不得拖欠。五、转诊制度（一）转诊指征1.患者病情超出本科室诊疗范围，需要其他科室进一步诊治。2.本科室设备、技术条件有限，无法满足患者的诊疗需求。3.患者病情需要转往上级医疗机构治疗。（二）转诊流程1.首诊医师认为需要转诊时，应向患者及家属详细说明转诊的原因、目的、转往科室及医疗机构等情况，并征得患者及家属同意。2.填写转诊申请单，注明患者基本情况、病情摘要、转诊原因、转诊科室及医疗机构等。3.将转诊申请单提交给科主任或上级医师审核，审核通过后，由科主任或上级医师联系接收科室或医疗机构。4.接收科室或医疗机构同意接收后，首诊医师应及时与接收科室或医师做好交接工作，包括患者病历资料、病情介绍、治疗措施等。5.患者转诊过程中，首诊医师应安排专人护送，并确保患者安全。（三）转诊记录1.首诊医师应在病历中详细记录转诊原因、转诊科室及医疗机构、交接情况等。2.接收科室或医师应在接收患者后，及时将会诊情况反馈给首诊医师，并记录在病历中。（四）转诊费用1.转诊费用按照医院相关规定执行，由转出科室支付。2.转诊费用应在转诊完成后及时结算，不得拖欠。六、急危重症患者抢救制度（一）抢救原则1.遵循“先救命、后治病”的原则，及时、有效地对急危重症患者进行抢救。2.实行首诊医师负责制，首诊医师应立即组织抢救，不得推诿、延误。3.多学科协作，共同做好急危重症患者的抢救工作。（二）抢救流程1.患者到达中医急诊科室后，首诊医师应立即对患者进行评估，判断病情的严重程度，并启动相应的抢救程序。2.迅速建立静脉通道，给予吸氧、心电监护等基本生命支持措施。3.根据患者病情，进行相应的治疗措施，如心肺复苏、气管插管、洗胃、止血等。4.及时通知上级医师或科主任，组织会诊，共同制定抢救方案。5.密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案，确保抢救工作的顺利进行。（三）抢救记录1.抢救过程中，医护人员应详细记录患者的病情变化、抢救措施、用药情况等，记录应及时、准确、完整。2.抢救记录应在抢救结束后[X]小时内完成，并由参加抢救的医护人员签字确认。（四）抢救设备与药品管理1.医院应配备完善的抢救设备和药品，并定期进行检查、维护和更新，确保设备和药品处于完好备用状态。2.抢救设备和药品应指定专人负责管理，建立使用登记制度，记录设备和药品的使用情况。3.医护人员应熟悉抢救设备的操作方法和药品的使用剂量、适应证等，确保在抢救过程中能够正确使用。七、病历书写与管理制度（一）病历书写要求1.病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.首诊医师应在患者就诊后[X]小时内完成首次病程记录，记录患者的基本情况、病史、症状、体征、诊断、治疗方案等。3.病历书写应使用中文和医学术语，字迹清晰，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。4.病历中各项记录应准确无误，医嘱应及时下达，执行情况应及时记录。（二）病历管理制度1.医院应建立完善的病历管理制度，明确病历的保管、借阅、复印等流程。2.病历应妥善保管，按照规定的期限进行保存。住院病历保存期限不得少于[X]年，门诊病历保存期限不得少于[X]年。3.因医疗、教学、科研等需要查阅病历的，应按照规定办理相关手续，并在指定地点查阅。查阅病历人员不得擅自将病历带出医院或泄露病历内容。4.患者或其家属需要复印病历的，应按照规定办理相关手续，医院应提供病历复印件，并加盖医院病历管理专用章。八、培训与考核制度（一）培训计划1.医院应制定中医急诊首诊负责制度相关的培训计划，定期组织医务人员进行培训。2.培训内容包括首诊负责制的概念、职责、工作流程、会诊制度、转诊制度、急危重症患者抢救制度、病历书写与管理制度等。3.培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，提高医务人员的业务水平和应急处理能力。（二）培训记录1.医院应建立培训记录档案，记录培训时间、地点、内容、参加人员等信息。2.培训记录应妥善保存，作为医务人员继续教育的重要依据。（三）考核制度1.医院应建立中医急诊首诊负责制度相关的考核制度，定期对医务人员进行考核。2.考核内容包括首诊负责制的执行情况、病历书写质量、急危重症患者抢救能力等。3.考核方式可采用理论考试、实践操作考核、病历质量检查等多种形式。4.对考核合格的医务人员，颁发合格证书；对考核不合格的医务人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。九、监督与管理（一）监督检查1.医院应成立医疗质量管理委员会，定期对中医急诊首诊负责制度的执行情况进行监督检查。2.监督检查内容包括首诊医师职责履行情况、会诊制度执行情况、转诊制度执行情况、急危重症患者抢救制度执行情况、病历书写质量等。3.监督检查方式可采用定期检查、不定期抽查、病例点评等多种形式。（二）问题整改1.对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关科室和医务人员限期整改。2.整改完成后，应进行复查，确保问题得到彻底解决。3.对