口腔科病历书写规范制度

PAGE口腔科病历书写规范制度一、总则（一）目的为规范口腔科病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量与医疗安全，特制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构口腔科全体医护人员在医疗活动中形成的病历书写工作。（三）基本原则1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文和医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.病历书写应当由经注册的医务人员在规定时间内完成。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。3.病历书写应体现口腔科专业特点，准确记录患者口腔疾病的发生、发展、诊断、治疗过程及结果等信息。二、病历书写基本要求（一）病历格式1.口腔科病历应按照本医疗机构统一规定的格式书写，包括门诊病历和住院病历。门诊病历应涵盖初诊病历、复诊病历等；住院病历应包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、术后记录、出院记录等。2.病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（二）内容填写1.患者基本信息：准确填写患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、常住地址、联系电话、身份证号等，确保信息完整无误。2.就诊日期：详细记录患者就诊的年、月、日、时。3.主诉：应简明扼要地描述促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，突出重点，能提示疾病的大致范围。4.现病史：详细描述患者当前口腔疾病的发生、发展过程，包括症状出现的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素以及伴随症状等。如有相关治疗史，应记录治疗方法、治疗时间、治疗效果等。5.既往史、个人史、家族史：准确记录患者过去的健康状况、疾病史、传染病史、过敏史、预防接种史、手术外伤史、输血史等个人史，以及家族中与口腔疾病相关的遗传病史等。6.体格检查：全面、系统地对患者口腔及相关部位进行检查，包括口腔颌面部的视诊、触诊、叩诊、听诊等，记录检查结果。对重要阳性体征和阴性体征均应详细描述，必要时绘图说明。7.辅助检查：记录患者进行的各项口腔专科检查及其他相关辅助检查结果，如口腔X线片、CT、MRI、实验室检验报告等。检查报告应粘贴在病历相应位置，并注明检查日期及检查机构。8.诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，做出准确的疾病诊断。诊断应按照国际疾病分类标准书写，力求规范、准确、完整。如为初步诊断，应注明“初步诊断”字样，并在确诊后及时修正诊断。9.治疗计划：根据诊断制定详细的治疗计划，包括治疗方法、治疗步骤、治疗时间安排、预后评估等。治疗计划应具有针对性和可操作性，充分考虑患者的病情、身体状况、经济状况等因素。10.医师签名：病历书写完成后应由书写医师签名，并注明书写日期。上级医师对下级医师书写的病历进行修改、补充时，应在修改处签名，并注明修改日期。三、门诊病历书写规范（一）初诊病历1.初诊病历应在患者就诊时及时完成，内容应完整、准确。2.除上述病历书写基本要求中的各项内容外，还应记录患者的口腔卫生习惯、饮食习惯等相关信息，以便全面了解患者情况。3.对于首次发现的口腔疾病，应详细描述疾病的特征，如病变部位的形态、颜色、质地等，必要时拍摄口腔局部照片附于病历中。4.初诊病历中应明确提出初步诊断及治疗建议，并向患者或其家属解释说明，取得患者的理解和配合。（二）复诊病历1.复诊病历应记录本次复诊距上次就诊后的病情变化，包括症状是否缓解、加重或出现新的症状等。2.详细记录上次治疗后的效果，如治疗后疼痛是否减轻、肿胀是否消退、创口愈合情况等。3.根据病情变化调整治疗计划，并记录调整的原因及具体内容。4.复诊时如进行了进一步的检查或治疗操作，应详细记录操作过程、操作时间、操作医师等信息。四、住院病历书写规范（一）住院病案首页1.住院病案首页应按照国家卫生健康委规定的格式和内容填写，确保信息准确、完整。2.主要诊断应选择本次住院对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。其他诊断应按照重要程度依次填写。3.手术及操作编码应准确填写，包括手术名称、手术日期、手术医师等信息。（二）入院记录1.入院记录应在患者入院后24小时内完成，由经治医师书写。2.入院记录应包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容。3.专科情况应详细描述口腔科相关的检查结果，如口腔颌面部的畸形、肿物、炎症表现等，突出专科特点。4.初步诊断应明确疾病的名称，如有多种疾病，应按主次顺序排列。（三）病程记录1.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及分析、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗方案的调整及理由、向患者及其家属告知的重要事项等。2.病程记录应及时、准确、完整，根据病情变化随时记录。一般情况下，一级护理患者至少每日记录1次病程记录；二级护理患者至少每3日记录1次病程记录；三级护理患者至少每周记录1次病程记录。病情变化时应随时记录，并注明记录时间。3.上级医师查房记录应在查房后及时完成，记录上级医师对患者病情的分析、诊断意见及治疗指导等内容。会诊记录应详细记录会诊时间、会诊医师、会诊意见等。4.手术患者的病程记录应包括术前讨论、手术记录、术后首次病程记录、术后病程记录等。术前讨论应记录讨论时间、主持人、参加人员、患者病情分析、手术方案、风险评估及防范措施等内容。手术记录应详细记录手术过程、手术中发现的情况、手术方式、手术时间、术中出血量、输血情况等。术后首次病程记录应记录患者术后的生命体征、切口情况、引流情况、术后医嘱等内容。术后病程记录应根据患者术后恢复情况及时记录，包括创口愈合情况、有无并发症等。（四）手术记录1.手术记录应由手术医师在术后及时完成，内容应真实、准确、完整。2.手术记录应包括手术日期、手术科室、手术名称、手术者、助手、麻醉方法、手术经过、术中发现、手术切除组织送检情况等。3.手术经过应详细描述手术步骤、手术范围、重要组织器官及病变的处理情况等，力求客观、准确地反映手术过程。（五）麻醉记录1.麻醉记录应由麻醉医师在麻醉过程中及麻醉结束后及时完成，内容应包括患者一般情况、麻醉前用药、麻醉方法、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒过程、术中生命体征变化、麻醉用药及用量、术中特殊情况及处理等。2.麻醉记录应准确反映麻醉过程及患者的生命体征变化情况，确保麻醉安全。（六）术后记录1.术后记录应在手术后由手术医师及时完成，内容应包括患者术后返回病房的情况、生命体征、切口情况、引流情况、术后医嘱等。2.详细记录术后创口的疼痛、肿胀、渗血、渗液等情况，如有异常应及时处理并记录处理措施及效果。（七）出院记录1.出院记录应在患者出院前由经治医师完成，内容应包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、治疗经过、出院情况、出院医嘱等。2.出院情况应简要总结患者住院期间的病情变化、治疗效果、目前身体状况等。出院医嘱应明确患者出院后的注意事项，如饮食、口腔卫生、休息、用药、复诊时间等。五、病历书写质量控制（一）科室自查1.口腔科各医疗小组应定期对本科室病历进行自查，由科室负责人或组长组织，每周至少进行1次病历质量检查。检查内容包括病历书写的完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对发现的问题及时进行整改。2.科室应建立病历自查登记本，详细记录每次自查的时间、参与人员、检查病历数量、发现的问题及整改情况等信息。（二）医院质控部门检查1.医院医疗质量管理部门应定期对口腔科病历进行抽查，每月至少抽查10份病历。2.检查内容按照本规范制度及相关法律法规、行业标准进行，对病历书写质量进行综合评价。3.对于检查中发现的问题，医院质控部门应及时反馈给口腔科，并下达整改通知书，要求科室限期整改。整改完成后，科室应将整改情况书面报医院质控部门。（三）病历质量考核1.医院应建立病历质量考核制度，将病历书写质量纳入医务人员绩效考核体系。2.考核内容包括病历书写的准确性、完整性、及时性、规范性等方面，根据考核结果对医务人员进行相应的奖惩。3.对于病历书写质量优秀的医务人员，给予表彰和奖励；对于病历书写质量不达标或存在严重问题的医务人员，进行批评教育、警告、扣罚绩效奖金等处理，并要求其重新学习病历书写规范，直至达到要求。六、病历书写的保存与管理（一）病历保存1.门诊病历由医疗机构负责保管，保存期限不得少于15年。2.住院病历由医疗机构负责保管，保存期限不得少于30年。3.电子病历应按照相关规定进行备份和存储，确保病历数据的安全性和完整性。备份存储时间应与纸质病历保存期限一致。（二）病历借阅1.因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应按照医疗机构规定的程序办理借阅手续。2.借阅病历应妥善保管，不得转借他人，不得在病历上涂改、伪造、隐匿、销毁等。借阅结束后应及时归还病历。3.医疗机构应建立病历借阅登记本，详细记录借阅时间、借阅人、病历名称、借阅目的、归还时间等信息。（三）病历复印1.患者或其家属有权复印或复制其门诊病历、住院病历中的住院病案首页、入院记录、病程记录（不包