急危重症脑损伤管理专家建议

急危重症脑损伤管理专家建议脑损伤是急危重症领域常见的临床挑战，涵盖创伤性、缺血性、出血性及中毒性等多种类型，其病情进展迅速、并发症复杂，规范的早期管理直接影响患者预后。本建议基于临床实践与循证医学证据，针对急危重症脑损伤的诊断、治疗及并发症管理提出实用策略，供临床医师参考。一、诊断与评估：精准识别病情分层（一）临床评估：动态监测核心指标临床评估需聚焦意识状态、生命体征、神经系统体征的动态变化：意识评估以格拉斯哥昏迷量表（GCS）为核心，结合瞳孔对光反射、肢体活动（如刺痛反应）判断脑功能损伤程度；对于镇静患者，需暂停镇静药物后评估（无禁忌时）。生命体征监测重点关注血压（维持脑灌注压）、心率、血氧饱和度，同时警惕Cushing反应（血压骤升、心率减慢、呼吸节律改变）提示颅内压（ICP）显著升高。瞳孔变化需动态观察：单侧散大伴对光反射消失提示脑疝风险，双侧针尖样瞳孔需警惕脑干损伤或中毒（如阿片类药物过量）。（二）影像学检查：分层选择时效性工具急诊首选头颅CT：快速识别颅内出血、脑疝、颅骨骨折等结构性损伤，建议1小时内完成检查（病情稳定者可适当延迟，需权衡风险）。MRI（磁共振成像）：适用于非急性出血性损伤（如脑梗死超急性期、脑挫裂伤微小病灶），需在生命体征稳定、无转运禁忌时实施，建议发病24小时内完成高分辨率序列扫描。床旁超声：重症监护中可通过经颅多普勒（TCD）监测脑血流速度，评估脑血管痉挛、脑灌注状态；超声心动图排查心源性栓塞（如房颤、卵圆孔未闭）。（三）神经电生理监测：捕捉脑功能细微变化脑电图（EEG）：持续监测癫痫样放电（尤其是非惊厥性癫痫持续状态），指导抗癫痫药物调整；爆发抑制、α昏迷等图形提示预后不良。诱发电位：体感诱发电位（SSEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）可评估皮质及脑干功能，辅助判断脑死亡或预后分层。二、治疗策略：多维度干预改善预后（一）急救处理：筑牢“生命支持”防线气道管理：GCS≤8分、呕吐/误吸风险高者，尽早气管插管（避免低氧血症加重脑损伤）；机械通气目标：PaO₂≥80mmHg，PaCO₂维持35~45mmHg（避免过度通气导致脑血流骤降）。循环支持：维持平均动脉压（MAP）≥80mmHg（脑外伤患者可适当提升至85~90mmHg），优先选择去甲肾上腺素等血管活性药物，避免低血压（脑灌注压＜60mmHg）或高血压（MAP＞140mmHg）波动。脑保护措施：头部中立位、抬高床头30°（减少颈静脉回流阻力）；避免体温＞37.5℃（高热需物理/药物降温，目标体温36~37℃）。（二）颅内压管理：平衡“灌注与减压”ICP监测指征：GCS≤8分、头颅CT提示中线移位/脑肿胀、临床疑诊颅内高压者，优先选择脑室内ICP监测（金标准），或脑实质型ICP探头（创伤小但精度略低）。降颅压阶梯治疗：基础措施：体位管理（床头抬高、颈部无扭曲）、镇静镇痛（丙泊酚/右美托咪定，避免过度镇静掩盖病情）。一线药物：甘露醇（0.25~1g/kg，q4~8h，注意肾功能及电解质）；高渗盐水（3%NaCl，50~200ml，适用于低钠血症或甘露醇抵抗者）。有创干预：ICP＞25mmHg持续15分钟，可尝试短暂过度通气（PaCO₂降至30~35mmHg，不建议长期维持）；脑室外引流（适用于脑积水或脑室扩大者）；去骨瓣减压（创伤性脑损伤伴脑疝风险时，需多学科权衡手术时机）。（三）病因导向治疗：针对性破解损伤机制创伤性脑损伤：手术指征：颅内血肿＞30ml（幕上）/＞10ml（幕下）、中线移位＞5mm、脑疝形成；术式选择开颅血肿清除+去骨瓣减压，或微创血肿抽吸（适用于小血肿、病情稳定者）。术后管理：维持ICP＜20mmHg，预防迟发性出血（动态复查CT）。缺血性脑损伤（脑梗死）：再灌注治疗：发病4.5小时内（前循环）或6小时内（后循环），无禁忌者尽早静脉溶栓（rt-PA0.9mg/kg）；大血管闭塞者桥接机械取栓（发病24小时内评估适应证）。脑保护：丁苯酞改善侧支循环，依达拉奉清除自由基，避免过度扩容（维持血容量正常高限）。出血性脑损伤（脑出血）：血压管理：收缩压＞180mmHg时，静脉泵注尼卡地平/拉贝洛尔，目标血压160/90mmHg左右（避免降压过快导致脑灌注不足）。手术干预：基底节区血肿＞30ml、小脑血肿＞10ml伴脑干受压，尽早神经内镜或开颅清除血肿。中毒性脑损伤：病因清除：有机磷中毒予阿托品+氯解磷定，一氧化碳中毒尽早高压氧治疗（发病6小时内效果更佳）。脑保护：纳洛酮（阿片类中毒）、维生素B₁（Wernicke脑病），同时纠正代谢紊乱（低血糖、电解质失衡）。（四）神经保护：药物与非药物协同药物干预：糖皮质激素：仅推荐用于急性脊髓损伤或感染性脑损伤（如结核性脑膜炎），脑外伤/脑卒中慎用（增加感染及消化道出血风险）。低温治疗：心脏骤停后昏迷患者可实施亚低温（33~36℃，持续24小时），但脑外伤/脑卒中患者证据不足，需个体化评估。非药物措施：脑血流自动调节监测：通过TCD或有创监测评估脑血流对血压的反应，指导血压目标个体化（如脑血流自动调节受损者，需更严格维持MAP稳定）。营养支持：发病24~48小时内启动肠内营养，目标热量25~30kcal/kg·d，避免过度喂养（高血糖加重脑损伤）。三、并发症管理：降低远期不良事件（一）肺部感染：防“误吸与淤积”预防：床头抬高30°、口腔护理q6h、声门下吸引（气管插管患者）；机械通气者采用肺保护性通气（潮气量6~8ml/kg）。治疗：留取痰培养后经验性使用抗生素（如头孢哌酮/舒巴坦），根据药敏调整；尽早脱机（每日评估自主呼吸试验）。（二）深静脉血栓（DVT）：防“静止与高凝”预防：无抗凝禁忌者，予低分子肝素（如依诺肝素0.4mlqd）；高出血风险者，采用间歇充气加压装置（IPC）+弹力袜。治疗：确诊DVT后，权衡出血风险，可选择低分子肝素抗凝（出血风险高者考虑下腔静脉滤器）。（三）癫痫：防“痫性放电加重脑损伤”预防性用药：脑外伤/脑出血患者，发病7天内予左乙拉西坦（0.5gbid），7天后无癫痫发作者可停药。发作期治疗：惊厥性癫痫持续状态予地西泮（10mgiv），后续予丙戊酸钠/苯妥英钠静脉泵注，维持EEG无痫性放电。（四）水电解质紊乱：防“低钠与高钠陷阱”低钠血症：脑性盐耗综合征予补液+补钠（3%NaCl，目标血钠上升速度＜0.5mmol/L·h）；抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）予限液+补钠。高钠血症：多为脱水剂使用过度或尿崩症，予口服补液或低渗盐水（0.45%NaCl），避免血钠下降过快（＜10mmol/L·d）。四、预后与康复：早期介入改善功能（一）预后评估：多指标联合判断早期指标：GCS评分（入院时≤5分提示预后差）、瞳孔对光反射（双侧消失提示脑死亡可能）、CT中线移位（＞10mm预后不良）。电生理指标：EEG持续爆发抑制、体感诱发电位皮质波消失，提示神经功能难以恢复。（二）康复介入：“超早期”启动功能训练时机：生命体征稳定、ICP＜20mmHg时，即可开始肢体被动活动（预防关节挛缩）；意识清醒后，尽早转入康复科行物理治疗（PT）、作业治疗（OT）。技术选择：经颅磁刺激（TMS）促进运动皮层重塑，吞咽电刺激改善吞咽功能，针灸辅助促醒（植物状态患者）。总结急危