(2025年)题库医保政策调整与医疗保险覆盖范围考试题库及答案

(2025年)题库医保政策调整与医疗保险覆盖范围考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.2025年国家医保局明确将进一步扩大跨省异地就医直接结算覆盖范围，其中门诊慢特病跨省直接结算的病种数量目标为（）。A.15种B.20种C.25种D.30种答案：C（2025年政策要求，门诊慢特病跨省直接结算病种扩大至25种，覆盖高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等高频疾病）2.根据2025年医保药品目录调整规则，以下哪类药品不属于优先纳入调整范围？（）A.近3年获批上市的罕见病新药B.经国家药监局批准的儿童专用药C.临床疗效明确但价格昂贵的进口原研药D.纳入国家科技重大专项的创新药答案：C（2025年调整重点为罕见病、儿童药、创新药及国家战略支持药品，进口原研药若无显著临床优势不优先纳入）3.2025年起，职工医保个人账户改革中，单位缴费部分划入个人账户的比例统一调整为（）。A.不超过20%B.不超过30%C.不超过40%D.不再划入答案：B（改革后，单位缴费划入个人账户比例降至不超过30%，剩余部分进入统筹基金，强化互助共济功能）4.2025年医保支付方式改革中，DRG/DIP支付方式覆盖的住院费用比例要求达到（）。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：D（2025年目标为DRG/DIP覆盖90%的住院费用，推动医疗机构精细化管理）5.2025年城乡居民医保人均财政补助标准较2024年提高30元，达到（）。A.610元B.640元C.670元D.700元答案：B（2024年标准为610元，2025年提高30元后为640元）6.2025年医保覆盖范围新增的“互联网+”医疗服务报销，需满足的核心条件是（）。A.由二级以上医院提供B.与线下实体医院绑定且收费项目一致C.患者需提前3天预约D.仅限复诊续方答案：B（政策规定“互联网+”医疗服务需与实体医院绑定，收费项目、医保支付标准与线下一致）7.2025年医保基金监管新增的“智能监控”重点不包括（）。A.高值医用耗材使用合理性B.门诊统筹基金的过度使用C.参保人重复参保行为D.中药饮片超量开具答案：C（重复参保监管属基础核查，2025年智能监控重点为医疗行为合理性，如耗材使用、门诊统筹、中药超量等）8.2025年起，部分地区试点将以下哪类费用纳入职工医保个人账户支付范围？（）A.配偶的健身卡费用B.父母的体检费用C.子女的课外培训费D.本人的美容整形费用答案：B（改革允许个人账户用于配偶、父母、子女的基本医疗费用，如体检、疫苗接种等，不包括健身、培训、美容等非医疗支出）9.2025年医保药品目录调整中，“谈判药品”的续约规则调整为（）。A.价格降幅不低于上一轮谈判B.按实际采购量动态调整支付标准C.直接纳入常规目录无需重新谈判D.仅允许续约1次答案：B（2025年起，谈判药品续约时根据上一年度实际采购量，按梯度调整支付标准，采购量越大降幅越小）10.2025年城乡居民医保普通门诊统筹政策中，年度最高支付限额较2024年至少提高（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B（政策要求普通门诊统筹年度限额提高不低于10%，部分地区可达20%）二、多项选择题（每题3分，共24分，少选、错选均不得分）1.2025年医保覆盖范围扩展的重点领域包括（）。A.0-6岁儿童口腔窝沟封闭B.艾滋病机会性感染治疗C.阿尔茨海默病早期筛查D.人工关节置换术后康复答案：ABCD（2025年覆盖范围新增儿童口腔、艾滋病治疗、阿尔茨海默病筛查及术后康复等民生项目）2.2025年职工医保个人账户使用范围调整后，可支付的费用包括（）。A.本人购买的流感疫苗费用B.配偶的高血压门诊药费C.父母的住院起付线费用D.子女的医美整形手术费答案：ABC（个人账户可支付本人及近亲属的基本医疗费用，医美属非必要支出不可用）3.2025年医保跨省直接结算的“免备案”人群包括（）。A.异地长期居住的退休人员B.因工作调动异地常驻人员C.异地急诊抢救患者D.自行外出旅游的普通参保人答案：ABC（“免备案”覆盖长期居住、常驻工作人员及急诊患者，普通旅游需提前备案）4.2025年医保支付方式改革的配套措施包括（）。A.建立医院成本核算体系B.推行医保基金总额预算管理C.扩大按床日付费的适用范围D.取消医疗机构等级对支付标准的影响答案：ABC（改革要求医院强化成本核算，总额预算管理，扩大床日付费等多元支付方式，保留等级差异以体现服务质量）5.2025年医保药品目录调整中，“非独家药品”的准入方式为（）。A.竞价准入B.直接纳入常规目录C.按医保支付标准谈判D.参考省级集中采购价格答案：AD（非独家药品通过竞价或参考省级集采价确定医保支付标准，不通过谈判）6.2025年城乡居民医保“一老一小”保障强化措施包括（）。A.降低儿童门诊起付线B.提高70岁以上老人住院报销比例5%C.新增儿童先天性心脏病手术全额报销D.扩大老年人慢性病用药报销范围答案：ABD（先天性心脏病属大病保障范畴，2025年重点是门诊起付线、老人报销比例及慢病用药扩展）7.2025年医保基金监管的“双随机、一公开”检查重点包括（）。A.定点药店串换药品行为B.医疗机构虚开检查项目C.参保人冒用他人医保卡D.医保经办机构违规支付答案：ABCD（监管覆盖医药机构、参保人及经办机构，严查串换药品、虚开项目、冒用卡及违规支付）8.2025年医保政策中，关于“罕见病保障”的具体措施有（）。A.建立国家-省-市三级罕见病用药储备库B.对高值罕见病用药实行“双通道”管理C.将所有罕见病门诊治疗费用纳入统筹支付D.探索罕见病专项基金与医保基金共付机制答案：ABD（2025年要求建立三级储备库，“双通道”保障用药可及，探索专项基金共付，但未要求所有罕见病门诊费用全覆盖）三、判断题（每题2分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）1.2025年起，所有参保人异地就医住院费用均可实现直接结算，无需备案。（）答案：×（仅长期居住、常驻工作、急诊患者免备案，普通异地就医仍需备案）2.2025年医保药品目录调整后，谈判药品的个人自付比例统一降低5个百分点。（）答案：×（自付比例由各地根据基金情况调整，国家未统一要求）3.职工医保个人账户改革后，退休人员个人账户计入标准不再与本人养老金挂钩。（）答案：√（2025年改革要求退休人员个人账户按统筹地区当年基本养老金平均水平的2%左右计入，不再与个人养老金挂钩）4.2025年城乡居民医保普通门诊统筹不设起付线，报销比例统一为50%。（）答案：×（起付线由地方设定，报销比例不低于50%，部分地区可提高至60%）5.2025年医保将DRG/DIP支付范围扩展至中医优势病种，鼓励中西医协同治疗。（）答案：√（政策明确将中医优势病种纳入DRG/DIP，体现中医特色服务价值）6.参保人使用医保电子凭证就医时，无需携带实体医保卡，所有场景均可替代。（）答案：×（部分偏远地区或特殊场景仍需实体卡，电子凭证与实体卡并行使用）7.2025年医保基金允许向定点医疗机构预拨部分资金，缓解其运营压力。（）答案：√（为支持医疗机构发展，政策允许按不超过年度预算30%的比例预拨基金）8.2025年新增的“惠民保”产品需严格与基本医保衔接，不得设置户籍限制。（）答案：√（“惠民保”作为补充保险，要求与基本医保衔接，取消户籍限制以扩大覆盖）9.2025年医保目录内的中药配方颗粒，其报销标准与中药饮片完全一致。（）答案：×（配方颗粒报销标准由省级医保部门制定，可低于或等于饮片标准）10.参保人连续2年未发生医疗费用的，2025年起职工医保个人账户将被冻结。（）答案：×（个人账户属参保人权益，不得因未使用而冻结）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2025年医保跨省异地就医直接结算的“三扩大”目标。答案：2025年“三扩大”目标为：①扩大覆盖人群，将异地长期居住人员中的灵活就业者、学生等纳入免备案范围；②扩大覆盖病种，门诊慢特病跨省直接结算病种从15种扩展至25种；③扩大覆盖机构，二级及以上定点医疗机构全部接入跨省结算平台，基层医疗机构接入比例达到80%以上。2.2025年职工医保个人账户改革的核心内容及政策目标是什么？答案：核心内容：①单位缴费划入个人账户比例降至不超过30%（原为30%-50%）；②个人账户可用于支付配偶、父母、子女的基本医疗费用；③严格限制个人账户用于非医疗支出。政策目标：通过调整划入比例增强统筹基金池，提升互助共济能力；通过家庭共济扩大个人账户使用效率，减轻家庭成员医疗负担；规范使用范围防止基金流失。3.2025年医保药品目录调整中，“动态调整机制”的具体体现有哪些？答案：①调整频率固定为每年1次，实现“应调尽调”；②建立“申报-评审-谈判-公布”全流程限时制度（6个月内完成）；③对临床必需、疗效显著、经济性好的新药实施“随批随调”；④对连续2年采购量低于一定阈值的药品启动退出程序；⑤谈判药品续约时根据实际采购量动态调整支付标准，形成“有进有出、能升能降”的动态管理。4.2025年城乡居民医保“保基本、强基层”的具体措施有哪些？答案：①提高基层医疗机构普通门诊报销比例（较二级医院高10-15个百分点）；②将更多基层常用药品、中医适宜技术纳入报销范围；③推进“基层首诊、双向转诊”医保支付倾斜政策（如基层转诊住院的起付线降低50%）；④强化基层医保服务能力，实现乡镇（街道）医保服务站全覆盖，提供参保登记、费用查询等“一站式”服务。5.2025年医保支付方式改革对医疗机构的影响及应对建议。答案：影响：①倒逼医疗机构加强成本核算，控制不合理诊疗行为（如过度检查、超量开药）；②推动学科结构优化，发展DRG/DIP优势病种（如微创手术、康复治疗）；③可能短期面临基金清算压力（如实际费用超支需机构自负）。应对建议：①建立临床路径管理系统，规范诊疗流程；②加强病案编码培训，提高DRG分组准确性；③探索与药企、耗材企业谈判，降低采购成本；④发展日间手术、门诊特病等多元服务模式，提升资源使用效率。五、案例分析题（每题6分，共6分）案例：患者张某，65岁，上海职工医保参保人，2025年7月因“2型糖尿病合并视网膜病变”前往杭州某三甲医院（已接入跨省结算平台）门诊就诊，产生检查费800元、药费1200元（均属医保目录内）。张某未提前办理异地就医备案，但提供了急诊证明（实际为常规复诊）。问题：1.张某的门诊费用能否跨省直接结算？说明理由。2.若张某符合备案