2025年外科休克的试题及答案

2025年外科休克的试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.外科患者发生低血容量性休克最常见的原因是A.大面积烧伤渗出B.消化道急性出血C.创伤性失血性休克D.严重腹泻脱水答案：C解析：外科领域中，创伤导致的急性失血（如肝脾破裂、大血管损伤）是低血容量性休克的主要原因，占比超过60%；消化道出血多属内科范畴，烧伤渗出和腹泻脱水虽可导致，但发生率低于创伤性失血。2.休克患者中心静脉压（CVP）5cmH₂O，血压85/50mmHg，最可能的病理生理状态是A.血容量严重不足B.心功能不全C.容量血管过度收缩D.肺循环阻力增高答案：A解析：CVP正常范围为5-12cmH₂O，血压降低时CVP低于5cmH₂O提示血容量严重不足；若CVP高而血压低则考虑心功能不全或容量负荷过重。3.休克早期（代偿期）最典型的临床表现是A.意识模糊B.皮肤花斑C.尿量少于20ml/hD.精神紧张、烦躁不安答案：D解析：休克早期因儿茶酚胺释放，患者表现为精神紧张、烦躁，皮肤苍白、四肢湿冷，尿量开始减少（但未必＜20ml/h）；意识模糊和皮肤花斑多见于休克中期（失代偿期）。4.评估休克患者组织灌注最敏感的实验室指标是A.血红蛋白B.血乳酸水平C.血小板计数D.血肌酐答案：B解析：乳酸是无氧代谢的产物，当组织灌注不足时，乳酸提供增加、清除减少，其水平（正常＜2mmol/L）可直接反映细胞缺氧程度；血红蛋白主要反映贫血，血小板和肌酐与灌注相关但敏感性低于乳酸。5.感染性休克患者经充分液体复苏后，血压仍低于90/60mmHg，首选的血管活性药物是A.去甲肾上腺素B.多巴胺C.多巴酚丁胺D.肾上腺素答案：A解析：2023年《感染性休克管理指南》推荐，充分补液后仍需升压时，首选去甲肾上腺素（α受体激动为主，提升外周阻力）；多巴胺因可能增加心律失常风险已不作为一线；多巴酚丁胺主要用于增强心肌收缩力（心输出量降低时）；肾上腺素仅在去甲肾上腺素无效时使用。6.休克患者行液体复苏时，晶体液与胶体液的输注比例推荐为A.1:1B.2:1C.3:1D.4:1答案：B解析：最新研究显示，晶体液（如平衡盐）与胶体液（如羟乙基淀粉）按2:1比例输注可兼顾扩容效果与成本，且胶体液过多可能增加肾损伤风险；但大出血时需根据凝血功能调整。7.损伤控制外科（DCS）的核心原则是A.一期完成所有手术B.优先处理污染重的损伤C.简化手术、控制出血和污染D.术后立即关闭腹腔答案：C解析：DCS适用于严重创伤合并休克患者，通过快速控制出血（如填塞）、暂时关闭腹腔（如用无菌膜覆盖）、转ICU复苏（复温、纠正酸中毒和凝血障碍），待生理指标稳定后再行二期手术，避免“死亡三角”（低体温、酸中毒、凝血障碍）。8.休克患者出现皮肤瘀斑、穿刺点渗血，最可能合并A.急性肾衰竭B.弥散性血管内凝血（DIC）C.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）D.应激性溃疡答案：B解析：休克进展至微循环衰竭期，可激活凝血系统，导致DIC，表现为广泛出血（皮肤瘀斑、注射部位渗血）、血小板减少、凝血功能异常；ARF以少尿/无尿、血肌酐升高为特征；ARDS以低氧血症、呼吸窘迫为特征。9.判断休克患者复苏是否有效的金标准是A.血压恢复至正常B.尿量＞0.5ml/(kg·h)C.乳酸清除率＞10%/hD.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）＞70%答案：C解析：乳酸清除率（24小时内乳酸下降≥50%或每小时清除率＞10%）反映组织灌注持续改善，是复苏有效的核心指标；血压、尿量、ScvO₂为间接指标，可能受血管活性药物或心功能影响。10.失血性休克患者血红蛋白（Hb）维持目标值为A.50-70g/LB.70-90g/LC.90-110g/LD.110-130g/L答案：B解析：2024年《创伤性休克输血指南》推荐，无活动性出血的休克患者Hb维持70-90g/L即可；若合并冠心病或脑损伤，可适当提高至90-110g/L；过度输血增加感染、凝血障碍风险。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.感染性休克的血流动力学特点包括A.心输出量增高B.外周血管阻力降低C.中心静脉压（CVP）正常或升高D.肺动脉楔压（PAWP）降低答案：ABC解析：感染性休克早期（暖休克）因炎症介质释放，表现为高心输出量、低外周阻力；CVP因补液或静脉收缩可正常或升高；PAWP反映左心室前负荷，感染性休克时多正常或轻度升高（与低血容量性休克PAWP降低不同）。2.休克时微循环变化的阶段包括A.缺血缺氧期（代偿期）B.淤血缺氧期（失代偿期）C.弥散性血管内凝血期（衰竭期）D.再灌注损伤期答案：ABC解析：微循环变化分为三期：①缺血缺氧期（儿茶酚胺收缩微动脉，保证心脑供血）；②淤血缺氧期（微动脉舒张、微静脉收缩，血液淤滞）；③DIC期（微血栓形成，组织坏死）。再灌注损伤属复苏后病理过程，非休克本身阶段。3.提示休克复苏有效的指标有A.意识由烦躁转为清醒B.尿量从15ml/h增至30ml/hC.血乳酸从6.2mmol/L降至3.5mmol/LD.碱剩余（BE）从-8mmol/L升至-3mmol/L答案：ABCD解析：意识改善、尿量＞0.5ml/(kg·h)、乳酸下降（尤其清除率＞10%/h）、BE接近正常（-3至+3mmol/L）均提示组织灌注恢复。4.需紧急手术干预的休克类型包括A.肝破裂致失血性休克B.急性重症胰腺炎并发感染性休克C.绞窄性肠梗阻致低血容量性休克D.主动脉夹层破裂致梗阻性休克答案：ACD解析：肝破裂、绞窄性肠梗阻（肠坏死持续渗出）、主动脉夹层破裂（心包填塞或大失血）需紧急手术控制出血或解除梗阻；急性重症胰腺炎以液体复苏、抗感染为主，手术（如坏死组织清除）多在病情稳定后进行。5.损伤控制外科（DCS）的操作原则包括A.控制出血（如血管结扎、填塞）B.控制污染（如肠外置、造瘘）C.简化手术（避免复杂吻合）D.术后立即行确定性手术答案：ABC解析：DCS强调“损伤控制”而非“一期治愈”，手术步骤简化（如仅结扎出血血管、暂不吻合肠管），术后转入ICU复苏（复温、纠正凝血障碍），待患者生理状态稳定（通常24-72小时）后再行二期确定性手术。三、简答题（每题10分，共30分）1.简述低血容量性休克与感染性休克在临床表现及治疗上的主要鉴别点。答案：（1）临床表现：①病因：低血容量性休克多由失血/失液（如创伤、消化道出血）引起；感染性休克由严重感染（如腹腔感染、脓毒症）引起。②体温：低血容量性休克早期体温正常或降低；感染性休克多有发热（＞38.5℃）或低体温（＜36℃）。③皮肤改变：低血容量性休克皮肤苍白、湿冷；感染性休克早期（暖休克）皮肤温暖、干燥，晚期（冷休克）转为湿冷。④血流动力学：低血容量性休克CVP、PAWP、心输出量降低，外周阻力升高；感染性休克早期心输出量升高、外周阻力降低，CVP可正常或升高。（2）治疗重点：①低血容量性休克：快速补液（晶体+胶体）、控制出血（手术或介入）、必要时输血（维持Hb70-90g/L）。②感染性休克：早期液体复苏（目标CVP8-12cmH₂O）、广谱抗生素（1小时内使用）、血管活性药物（去甲肾上腺素为主）、控制感染源（如脓肿引流）。2.休克患者行液体复苏时，如何判断“容量反应性”？常用方法有哪些？答案：容量反应性指补液后心输出量增加的能力，判断目的是避免过度补液（增加肺水肿风险）或补液不足（组织灌注差）。常用方法包括：（1）动态指标：①被动抬腿试验（PLR）：将患者下半身抬高45°，观察每搏输出量（SV）或心输出量（CO）变化，若增加＞10%-15%提示存在容量反应性。②补液试验：快速输注300-500ml晶体液，15分钟内若血压升高、心率下降、尿量增加、SV/CO增加＞10%，提示需继续补液。（2）静态指标（辅助参考）：①CVP＜8cmH₂O：提示可能存在容量不足，但单独CVP不能准确判断反应性。②每搏变异度（SVV）＞10%-13%：适用于机械通气患者，反映前负荷对心输出量的影响。（3）超声评估：①下腔静脉变异度（IVC-Collapse）：呼吸时下腔静脉直径变化＞50%，提示容量反应性好。②左心室舒张末期面积（LVEDA）：超声测量左心室舒张末期面积，缩小提示容量不足。3.简述休克患者并发急性肾损伤（AKI）的机制及防治措施。答案：（1）发生机制：①肾灌注不足：休克时肾动脉收缩（儿茶酚胺、肾素-血管紧张素系统激活），肾小球滤过率（GFR）下降。②肾小管缺血坏死：持续低灌注导致肾小管上皮细胞缺氧、坏死，出现少尿/无尿。③炎症因子损伤：休克时释放的TNF-α、IL-6等炎症介质可直接损伤肾小管。④肌红蛋白/血红蛋白堵塞：创伤性休克时，肌肉/红细胞破坏释放肌红蛋白、血红蛋白，堵塞肾小管（如挤压综合征）。（2）防治措施：①早期复苏：维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，保证肾灌注（目标尿量＞0.5ml/(kg·h)）。②避免肾毒性药物：如氨基糖苷类抗生素、造影剂。③碱化尿液：创伤性休克时，静脉输注碳酸氢钠（维持尿pH＞6.5），防止肌红蛋白/血红蛋白沉积。④连续性肾脏替代治疗（CRRT）：用于严重AKI（如血肌酐＞442μmol/L、高钾血症、酸中毒难以纠正），可清除炎症因子、维持水电解质平衡。四、病例分析题（共35分）【病例1】（15分）患者男性，32岁，建筑工人，因“高处坠落致腹痛、意识模糊2小时”入院。查体：T36.2℃，P135次/分，R28次/分，BP70/40mmHg（去甲肾上腺素维持中）；神志嗜睡，面色苍白，四肢湿冷；全腹压痛、反跳痛（+），移动性浊音（+）；左大腿肿胀、畸形，可及骨擦感。辅助检查：Hb75g/L，PLT82×10⁹/L，乳酸4.2mmol/L，血气分析：pH7.25，BE-6.8mmol/L；腹部超声：腹腔大量积液（肝周、脾周为主）。问题：1.该患者的休克类型及诊断依据是什么？（5分）2.需进一步完善哪些检查？（5分）3.简述即刻治疗原则。（5分）答案：1.休克类型：创伤性失血性休克（低血容量性休克）合并创伤性凝血病。诊断依据：①高处坠落史（多发伤）；②低血压（70/40mmHg）、心率快（135次/分）、意识嗜睡、四肢湿冷（休克代偿期向失代偿期过渡）；③腹腔积液（脾/肝破裂出血）、血红蛋白降低（75g/L）；④乳酸升高（4.2mmol/L）、酸中毒（pH7.25，BE-6.8）提示组织灌注不足；⑤血小板降低（82×10⁹/L）提示凝血病。2.进一步检查：①急诊腹部CT：明确腹腔出血来源（脾破裂？肝破裂？）；②凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）：评估凝血障碍程度；③血常规动态监测：观察Hb下降速度（判断活动性出血）；④下肢X线/CT：明确股骨骨折类型（是否开放性骨折）；⑤动脉血气分析：监测乳酸清除率、酸碱平衡。3.即刻治疗原则：①损伤控制复苏（DCR）：液体复苏：快速输注平衡盐（首剂30ml/kg）+浓缩红细胞（目标Hb＞70g/L）+新鲜冰冻血浆（血浆:红细胞=1:1）+血小板（维持PLT＞50×10⁹/L），纠正凝血病。控制出血：优先处理致命性出血（如脾破裂），急诊行腹腔镜或开腹手术（填塞止血、脾切除），避免长时间手术。②纠正酸中毒：输注碳酸氢钠（根据BE计算剂量），但需在充分补液后使用（避免加重组织缺氧）。③骨折处理：股骨骨折暂用外固定架固定（简化操作），待休克纠正后行二期手术。④监测指标：持续监测CVP、动脉血压、尿量、乳酸（每1-2小时复查）、凝血功能（每4小时复查）。【病例2】（20分）患者女性，58岁，因“腹痛、发热3天，意识淡漠6小时”入院。既往有糖尿病史10年（未规律用药）。查体：T39.5℃，P120次/分，R30次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/(kg·min)维持）；神志模糊，皮肤潮红、温暖；全腹压痛（+），以右下腹为著，伴肌紧张，肠鸣音减弱。辅助检查：WBC22×10⁹/L，中性粒细胞92%；CRP180mg/L；血乳酸3.8mmol/L；腹部CT：右下腹回盲部占位，周围渗出，腹腔少量积液。问题：1.该患者的休克类型及诊断依据是什么？（6分）2.需与哪些休克类型鉴别？（6分）3.简述抗感染治疗的具体方案（包括抗生素选择、给药时机、感染源控制）。（8分）答案：1.休克类型：感染性休克（脓毒性休克）。诊断依据：①糖尿病病史（免疫抑制状态）；②腹痛、发热（感染症状），体温＞38.5℃；③低血压（85/50mmHg）需血管活性药物维持；④血白细胞及中性粒细胞升高（WBC22×10⁹/L，N92%）、CRP升高（180mg/L）；⑤乳酸升高（3.8mmol/L）提示组织灌注不足；⑥腹部CT提示右下腹感染（回盲部占位伴渗出，考虑阑尾炎或肿瘤合并穿孔）。2.需鉴别休克类型：①低血容量性休克：多有失血/失液史（如呕吐、腹泻），皮肤苍白湿冷，CVP、PAWP降低；该