ICU护士操作规程与注意事项手册

ICU护士操作规程与注意事项手册引言重症加强护理病房（ICU）作为集中救治急危重症患者的核心单元，患者病情危重、变化迅速，诊疗仪器精密复杂，对护理操作的规范性、精准性及应急处置能力要求极高。本手册旨在梳理ICU护理核心操作流程与关键注意事项，为临床护理实践提供专业指引，保障患者安全与护理质量。第一章基础操作规范与核心原则1.手卫生与无菌操作手卫生：接触患者前/后、无菌操作前、接触体液/污染物品后、处理患者环境后，严格执行七步洗手法，揉搓时间≥15秒；干燥时使用一次性擦手巾或干手器，避免二次污染。无菌操作：操作前检查无菌包完整性、有效期，开启后注明时间；戴无菌手套时避免触碰污染区域，操作中保持导管接口、穿刺点等无菌区域的无菌状态，污染后立即更换物品或重新操作。2.患者身份识别与安全核查身份识别：采用“双核对”原则（如姓名+住院号、腕带信息+床头卡），禁止仅以床号或外观判断患者身份；执行操作、给药、输血前必须双人核对，特殊治疗（如CRRT、深静脉置管）需与医生、患者（或家属）共同确认。安全核查：操作前评估患者病情（生命体征、意识状态、体位安全性），操作中观察患者反应，操作后再次核对并记录，确保全程安全。第二章仪器设备操作规范1.多功能监护仪操作设备准备：开机前检查电源线、传感器连接，确认设备备用；根据患者体型选择电极片，粘贴于胸骨右缘、左腋前线等正确位置，确保电极与皮肤贴合（避免电刀、输液泵等干扰）。参数监测与调整：实时观察心率、血压、血氧饱和度等参数，异常波动时先确认传感器是否松动、患者体位是否改变，再结合病情判断；调整报警阈值时，参考患者基础生命体征（如血压上下限不超过基础值的20%），并双人核对。2.呼吸机操作与管理模式选择与参数设置：根据医嘱及患者呼吸状态（自主呼吸能力、氧合情况）选择通气模式（如SIMV、PCV），设置潮气量、呼吸频率、PEEP等参数；调整后立即观察胸廓起伏、气道压力曲线，确保人机同步。气道管理：每2小时（或按需）气道湿化、吸痰；吸痰前给予100%氧支持30秒，吸痰管型号不超过气管导管内径的1/2，插入深度越过导管前端1-2cm，吸痰时间≤15秒（避免负压损伤）；呼吸机管路每周更换，污染/积水时立即更换，集水杯保持低位并及时倾倒。3.微量注射泵/输液泵操作设备检查：开机后确认泵体无漏液、报警功能正常，输液管/注射泵管排气彻底（无气泡残留）。给药与调速：根据医嘱设置流速（如血管活性药物精确到0.1ml/h），启动前双人核对药物名称、剂量、浓度、流速；给药中每30分钟观察穿刺部位（有无肿胀、外渗）、泵管是否打折，报警时优先检查患者生命体征，再排查设备故障（如堵塞、电源问题），处理后重新核对参数。第三章患者护理核心流程1.病情观察与记录观察要点：每小时（或按需）评估意识、瞳孔、生命体征、出入量（尿量、引流量），重点关注休克、ARDS、多器官功能障碍患者的乳酸、中心静脉压等指标；观察皮肤黏膜颜色、温度判断循环状态；记录疼痛评分（VAS）、镇静深度（RASS），为治疗调整提供依据。记录要求：实时、准确记录护理记录单，特殊事件（如心律失常、管道脱落）需记录发生时间、处理措施、患者反应，字迹清晰，签名完整。2.管路护理血管通路：CVC、PICC每周维护，消毒穿刺点及周围皮肤（直径≥10cm），待干后更换无菌敷料（透明敷料每7天、纱布敷料每2天）；输液接头消毒使用酒精棉片揉搓15秒后待干，连接前检查接头有无污染；禁止从CVC输注血制品、脂肪乳后直接输注其他药物，需用生理盐水冲管。气道管路：气管插管/气切套管固定牢固，每班检查气囊压力（维持25-30cmH₂O）；口腔护理每6小时一次（氯己定漱口液），预防VAP。引流管路：胃肠减压、胸腔闭式引流等管路保持通畅（低于引流部位，防止逆流）；观察引流液颜色、量、性质，异常时（如引流量突然增多、颜色鲜红）立即报告医生；倾倒引流液时夹闭管路，严格无菌操作，记录量后消毒接口。3.镇静镇痛与谵妄管理镇静评估：每4小时用RASS评分评估镇静深度（目标镇静：机械通气患者RASS-2~0分），根据评分调整镇静药物剂量，避免过度/不足镇静。镇痛干预：疼痛评分≥4分（VAS）时，遵医嘱给予镇痛药物（如芬太尼、布洛芬），用药后30分钟复评；非药物镇痛（体位调整、音乐疗法）可辅助使用。谵妄监测：用CAM-ICU量表每日评估谵妄状态，发生谵妄时减少声光刺激，维持正常睡眠周期，遵医嘱使用抗谵妄药物（如右美托咪定），并加强安全防护（床栏、约束带），防止意外拔管。4.压疮预防与皮肤护理体位管理：每2小时协助患者翻身（翻身枕、气垫床），避免拖、拉、拽动作；骶尾部、足跟等受压部位使用减压贴或泡沫敷料。皮肤清洁：每日温水擦浴，保持皮肤干燥；失禁患者及时清理排泄物，使用皮肤保护剂（造口粉、保护膜）预防失禁性皮炎；营养不良患者遵医嘱补充营养，促进皮肤修复。第四章应急事件处理流程1.心跳骤停应急处理立即呼救“急救团队”，同时胸外按压（频率100-120次/分，深度5-6cm），双人配合时一人按压、一人开放气道+球囊通气（潮气量500-600ml，频率10-12次/分）。除颤仪到位后，分析心律：室颤/无脉室速时立即非同步电除颤（能量200J-360J），除颤后继续心肺复苏；遵医嘱给予肾上腺素（每3-5分钟1mg）、胺碘酮等，记录抢救过程。2.管道脱落应急处理气道导管脱落：立即用简易呼吸器给予100%氧支持，通知医生，评估氧合、呼吸状态，准备重新插管；若患者自主呼吸良好，可先面罩吸氧，密切观察。中心静脉导管脱落：立即按压穿刺点10-15分钟（力度以不出血且能触及动脉搏动为宜），评估气栓风险（嘱患者左侧卧位、头低脚高），通知医生进一步处理。3.药物过敏/输液反应应急处理立即停药，保留输液管路，更换输液器+输入生理盐水；皮下注射肾上腺素（0.5-1mg），遵医嘱给予地塞米松、抗组胺药物。吸氧（必要时气管插管），监测生命体征，建立第二条静脉通路；严重过敏反应（过敏性休克）需快速补液（1000-2000ml晶体液），维持循环稳定。第五章重点注意事项1.感染控制与隔离环境管理：ICU每日空气消毒（紫外线/空气净化机），物体表面（床栏、仪器按钮）用含氯消毒剂擦拭（每班一次）；患者转出后终末消毒（床单元、仪器设备、管路系统）。MDRO管理：多重耐药菌感染患者采取接触隔离，床头挂标识，护理操作最后进行；使用专用体温计、血压计，操作前后手卫生，医用织物单独清洗，垃圾按感染性废物处理。2.职业防护针刺伤预防：使用安全型留置针、注射器，操作后及时将锐器放入防刺穿锐器盒；发生针刺伤后，立即挤出伤口血液，流动水冲洗，碘伏消毒，报告院感科，追踪暴露源。气溶胶防护：吸痰、气管插管、支气管镜检查时，佩戴N95口罩、护目镜，必要时穿隔离衣；操作后及时更换防护用品，通风换气。3.团队沟通与协作交接班：采用“SBAR”模式（现状、背景、评估、建议），交接患者病情、治疗、管路、皮肤等情况，重点患者床头交接；书面记录清晰，特殊事项口头强调。多学科协作：与医生、呼吸治疗师、营养师等密切配合，参与MDT查房，共同制定CRRT容量管理、ECMO抗凝监测等方案，确保治疗连贯性。4.文书与数据管理护理文书：客观、真实、及时记录，禁止提前/回忆性记录；抢救记录在结束后6小时内完成，与医生记录一致。数据追溯：定期导出呼吸机参数、监护仪趋势图存档，便于病情分析；