医疗护理查房模板

医疗护理查房科室:外二科业务查房日期:一零.一流程汇报病例零一评估病人零二护理诊断零三护理目标零四护理措施零五健康教育零六汇报病例零一一床XXX,____性,_____岁,主因__________以______收入院于__月__日门/急诊收住院.既往史_______过敏史_______家族史_______入院时患者神志处于________状态,于__月__日行全脑血管造影术,造影提示__________________/于__月__日行XXX术,现为术后_____天,于__月__日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流术,引流管于__月__日拔除/今为引流术后_____天,于__月__日行气管切开术.目前患者主要de治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经/亚低温/降颅压等.汇报病例

二床患者外伤入院,伤后意识不清,无语言应答,胸腹部具体受伤情况不详,头皮及左侧小腿伤口出血,呕吐数次,无四肢抽搐,无呼吸困难,院外未治疗.急诊呼“一二零”以“脑外伤”收入科,伤后未进食,大便未解小便失禁.

T:三六℃,P:八零次/分,R:一九次/分,BP:一九五/八四/mmhg.神志昏迷,GCS八分（E二V二M四）,平车推入病房,查体不合作,皮肤粘膜无黄染,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,头枕部头皮肿胀有约四cm长挫裂伤.汇报病例三床患者五号因突发神志不清入院,诊断为左侧基底节区脑出血,急诊在全麻下行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术”,术后行气管切开,加强抗炎,痰液减少,予封闭气管导管后行康复锻炼.一八号转康复科康复治疗.患者数天前切口出现脑脊液漏,两天前开始出现发热,最高体温三九度,当地医院予对症治疗,效果不明显,遂转院.急诊拟“脑出血术后感染”收住科.

一个月前在院行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术”,否认肝炎、结核等传染病史,既往有高血压史、糖尿病史,一直不规律使用氨氯地平等药物治疗,血压控制不稳定.汇报病例评估病人零二（一）生命体征de观察:目前患者生命体征平稳/血压波动在____～_____mmHg之间,现在给予___控制血压;心率__次/分,给予___降心率/升心率,现在心率为______次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制,体温波动在____～_____℃,最高体温_____℃,给予____降温,现患者体温_____℃.（二）意识状态、瞳孔、肌力de观察:目前患者神志处于_______状态,GCS评分为____分,瞳孔为_:_,四肢肌力为____级,因为患者正处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/_______检查提示________/由于行_______手术,有可能出现高灌注/低灌注等并发症.（三）感觉平面de变化,目前患者de感觉平面处于________水平.评估病人【一床】（一）生命体征de观察:目前患者生命体征平稳/血压波动在____～_____mmHg之间,现在给予___控制血压;心率__次/分,给予___降心率/升心率,现在心率为______次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制,体温波动在____～_____℃,最高体温_____℃,给予____降温,现患者体温_____℃.（二）各种化验指标de监测:血常规、生化、血气、电解质等.（三）亚低温治疗:目前患者体温控制在____～____度,冰毯运行正常.（同护理常规）（四）镇静治疗:患者使用_____镇静,镇静评分为_______评估病人【二床】（一）生命体征de观察:目前患者生命体征平稳/血压波动在____～_____mmHg之间,现在给予___控制血压;心率__次/分,给予___降心率/升心率,现在心率为______次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制,体温波动在____～_____℃,最高体温_____℃,给予____降温,现患者体温_____℃.（二）ICP监测,目前患者ICP波动在____～_____mmHg,主要de降颅压脱水治疗有甘露醇_______ml,q__h,给了___次甘露醇,给完甘露醇后_______小时ICP可降至___mmHg,尿量一般为____ml；速尿____mg,q__h,脑室引流通畅,引流液颜色为___色,性质_____,引流量为___ml,脑室引流敷料干燥；（三）感觉平面de变化,目前患者de感觉平面处于________水平.评估病人【三床】护理诊断零三人工气道de管理:现患者气管插管/气切通畅,气管插管深度___cm,气囊压力_______mmH二零,气道固定松紧适宜,同时操作时特别注意避免过度牵拉,给病人造成气道损伤,或者脱管.二、呼吸机使用de护理:呼吸机模式为_________,呼吸机给氧浓度为______,PS为______,PEEP_______；已妥善固定呼吸机管路,同时为了减少呼吸机相关性肺炎de发生,将集水罐放置最低处,及时倾倒集水,将床头抬高三零度,每日对患者进行四次口腔护理,已完成一-二次,呼吸机管路每七/三（多重耐药）天换一次,或者随脏随换.护理诊断【一床】一、肺部护理:现患者痰液为___度痰,痰色为______色,痰量______,____月____日胸片提示_______,经过振动排痰/翻身、叩背/雾化吸入/抗炎等治疗后,___月____日胸片提示_______今天已经给患者进行了_____次振动排痰/_____次叩背/_____次雾化吸入,同时吸痰过程中严格无菌操作；八am、四pm给予了抗生素____静点治疗.将继续观察患者de痰液情况及胸片、血象、体温等de变化.二、鼻饲de护理:留置胃管/肠管,管路通畅,每六小时检查胃内残留量并冲管一次,今天/昨日胃内残留量最高为_____ml,现鼻饲速度为_____ml/h,床头抬高三零度,继续观察胃内残留量,以防误吸.病人大便_____,对肠内营养耐受.护理诊断【二床】八、伤口de观察:目前患者伤口敷料干燥/渗血/渗液,已经通知医生给予换药,还要继续观察伤口渗血/渗液de情况.九、皮肤de护理:Braden评分___,皮肤什么情况,已给予患者气垫床使用/靠背枕/脂肪垫/自制气手、水手等,并且____小时翻身一次,观察患者皮肤情况.一零、排便护理:患者排便正常/失禁,今日排便____次,已为患者及时清洁,并且肛周皮肤给予____保护.一一、隔离患者de护理:患者因_____给予_____隔离,已做好消毒隔离,首先将患者移至单间,做好标识,并且做操作时先普通患者后隔离患者（保护性隔离相反）,做好手卫生.护理诊断【三床】护理目标零四一、护理管理者需要重新思考护理de定位,在贴近病人de护理管理上自挑战,积极创新,不断完善护士绩效考核体系.二、需要继续探索和研究基础护理de科学方法、流程和培训课程.三、从教育入手,在课堂教学和临床实践中要加大基础护理de实践培训课程和力度.四、期待临床路径de早日完善让护士获得更为规范de医嘱及良性de临床护理环境,使护士有更多de时间贴近病人.五、通过质性、量性研究等科研方法深入探索患者、护士、医生对优质护理服务de内心体验和需求,提升满意度.护理目标护理措施零五一、安全护理:（清醒患者）已对患者进行安全教育；躁动患者,已给予保护性约束,并且每二小时将约束带放松一次并查看皮色、温度、有无破损等,以保护皮肤,会随时看护患者以防发生坠床、拔管等危险.二、早期康复de护理:早期实施神经功能康复有益于患者de预后,该患者肌力为___级,已为患者摆好功能位,防止患者足下垂,外翻等.三、生活护理:因为患者生活不能自理,所以一切de生活护理都由来完成,今天de晨/晚间护理已完成；胡须已刮；指甲已剪；头发已洗；口腔护理___次；翻身等；同时保持患者床单位de清洁；今日患者进食情况____,吃了____,喝了_______.护理措施四、心理护理:（清醒患者）患者目前心理状态____已对患者进行_______心理指导;(昏迷患者)针对此名昏迷患者,采取de是呼唤式护理,同时也会给患者听一些音乐、家属录音等给患者一些声音刺激,希望他早日醒来.五、健康教育:（清醒患者）已对患者进行_______健康指导;(昏迷患者)已与家属沟通,进行_______健康指导.下一步将继续教会家属________指导.de汇报就是这些,请各位领导、老师批评、指正.护理措施健康教育零六一、为患者及家属准确且恰当地提供有关de一般公共卫生知识,如传染病患者不要乱跑；呼吸系统疾病患者不要吸烟,以及宣传有关预防医院内感染de重要性.二、帮助患者了解其疾病de病因、发病机理,合理安排饮食、休息和睡眠,合理用药,掌握适当de活动量,如何配合某些特殊检查等.三、指导患者及家属如何减少影响健康de种种因素及防止并发症de发生.如对一位将接受手术de患者,护理人员应在术前告诉患者及家属拟作哪些手术前de准备工作,麻醉