2025版多囊卵巢综合征管理指南

2025版多囊卵巢综合征管理指南多囊卵巢综合征（PCOS）的管理需基于个体化评估，涵盖代谢、生殖、心理及长期健康风险，强调多学科协作与全生命周期干预。诊断需符合鹿特丹标准（月经稀发/闭经、临床/生化高雄激素、卵巢多囊样改变，满足至少2项并排除其他疾病），其中卵巢多囊样改变超声诊断更新为单侧或双侧卵巢窦卵泡数≥20个（经阴道超声）或≥25个（经腹部超声），卵巢体积≥10ml（排除优势卵泡或黄体）；生化高雄激素需结合总睾酮、游离睾酮或生物可利用睾酮检测，推荐使用液相色谱串联质谱法提高准确性，排除甲状腺功能异常、高泌乳素血症、库欣综合征等。评估阶段需全面采集病史（月经周期、生育需求、多毛/痤疮程度、家族史），体格检查（BMI、腰围、血压、多毛评分采用改良FerrimanGallwey量表≥6分），实验室检测包括性激素（FSH、LH、睾酮、SHBG、DHEAS）、代谢指标（空腹血糖、胰岛素、OGTT2小时血糖、HbA1c、血脂）、甲状腺功能及泌乳素；超声检查重点关注卵巢形态及子宫内膜厚度（无排卵者需监测内膜，厚度≥8mm且持续无排卵需干预）。心理评估推荐使用PHQ9（抑郁）、GAD7（焦虑）及体象障碍量表，筛查心理共病。生活方式干预为基础治疗，需制定个体化方案。饮食推荐低升糖指数（GI≤55）饮食，碳水化合物占比45%50%（优先全谷物、杂豆），蛋白质20%25%（优质蛋白如鱼、禽、豆制品），脂肪25%30%（不饱和脂肪为主），每日膳食纤维≥25g，限制添加糖（＜25g/日）及精制碳水；地中海饮食（增加橄榄油、坚果、鱼类、新鲜蔬果）可改善胰岛素抵抗，推荐作为首选模式。运动要求每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车）结合23次抗阻训练（如哑铃、弹力带），运动频率≥5天/周，每次≥30分钟，以减重5%10%为初始目标（BMI≥23者）；运动需循序渐进，避免过度疲劳。睡眠管理强调固定作息（入睡/起床时间波动＜1小时），睡前1小时避免电子设备使用，保持卧室黑暗（照度＜5勒克斯）、温度1822℃；失眠者可短期使用认知行为疗法（CBTI），慎用镇静药物。药物治疗根据核心诉求分层：调整月经周期首选短效口服避孕药（OCs），推荐含新型孕激素（如屈螺酮3mg/炔雌醇30μg、地诺孕素2mg/炔雌醇30μg），周期第15天开始，连续服用21天，停药7天，注意血栓风险（吸烟、BMI≥30、个人/家族VTE史者慎用）；无避孕需求者可选用孕激素（地屈孕酮1020mg/日，周期第1125天；微粒化黄体酮200300mg/日，周期第1425天），每周期至少1014天，确保内膜转化。抗高雄激素治疗中，螺内酯为一线药物（起始25mgbid，4周后增至50mgbid，最大100200mg/日），需监测血钾（每3个月）及肾功能；多毛/痤疮严重者可联合OCs，疗程≥6个月；非那雄胺（5mg/日）用于螺内酯不耐受者，需严格避孕（停药后3个月）。改善代谢方面，二甲双胍（起始500mgbid，1周后增至750mgbid，最大2000mg/日）适用于HOMAIR≥2.5或IGT患者，餐中服用减少胃肠反应；GLP1受体激动剂（如司美格鲁肽0.25mg/周起始，逐步加至1.0mg/周）推荐用于BMI≥27合并代谢异常者，需监测胰腺炎症状（腹痛、淀粉酶升高）；吡格列酮（1530mg/日）用于胰岛素抵抗严重且二甲双胍不耐受者，注意水肿（体重增加＞3%需停药）及心衰风险（NYHA≥II级禁用）。促排卵治疗首选来曲唑（2.5mg/日，周期第37天，最大5mg/日），优于克罗米芬（50mg/日，周期第37天，最大150mg/日），因对子宫内膜影响小；克罗米芬抵抗者（3周期无排卵）加用二甲双胍（1500mg/日）或换用来曲唑；二线治疗为促性腺激素（尿源性或重组FSH），起始剂量5075IU/日，周期第3天开始，超声监测卵泡（直径≥18mm时注射hCG500010000IU），需警惕卵巢过度刺激综合征（OHSS，发生率约5%）；腹腔镜卵巢打孔术（每侧卵巢46孔，深度24mm）仅用于药物无效且拒绝IVF者。生育管理需结合患者年龄、不孕年限及配偶情况。无生育需求者以避孕为主，推荐长效可逆避孕（LNGIUD、皮下埋植剂），避免含左炔诺孕酮的OCs（可能加重胰岛素抵抗）；有生育需求者需完善输卵管造影（不孕＞1年或年龄＞35岁）及男方精液分析，轻中度少弱精可尝试宫腔内人工授精（IUI），重度需IVF；IVF前需控制BMI＜28、HbA1c＜6.5%，以提高胚胎种植率（目标≥30%）。心理干预贯穿全程，认知行为疗法（CBT）针对体象障碍（如因多毛/肥胖产生的自卑），每周1次，疗程12周，重点纠正“外貌决定价值”的认知偏差；团体支持治疗每2周1次，通过患者分享减轻病耻感；焦虑/抑郁评分≥10分者，可选用SSRIs（如舍曲林50mg/日，避免帕罗西汀影响代谢），需监测体重及血糖变化；心理医生与妇科医生需定期沟通（每3个月），调整干预方案。长期随访要求：初始治疗后3个月评估月经周期（周期≤35天为改善）、多毛/痤疮评分（降低≥30%）、代谢指标（空腹血糖＜6.1mmol/L、HbA1c＜5.7%、LDLC＜3.4mmol/L）；稳定后每612个月复查上述指标及子宫内膜厚度（经阴道超声，厚度＞12mm需诊刮）；年龄≥40岁或长期无排卵（＞1年）者每年1次内膜活检；心血管高风险者（高血压、吸烟、早发冠心病家族史）每23年检测颈动脉内膜中层厚度（IMT＞0.9mm提示动脉粥样硬化）及踝臂指数（ABI＜0.9提示外周血管病）。特殊人群管理：青春期PCOS诊断需谨慎（初潮后23年月经不规律属生理现象），仅当周期＞90天或频发闭经（＞3个月）且合并多毛/高雄激素血症时确诊，治疗以生活方式为主，OCs仅用于严重痤疮/多毛（≥16岁）；围绝经期PCOS需关注代谢恶化（绝经后雌激素下降可能加重IR），调整OCs为单纯孕激素（如地屈孕酮10mg/日，每月1014天），每年监测内膜；合并甲状腺功能减退者需同步补充左甲状腺素（目标TSH0.52.5mIU/L），避免影响排卵；肥胖症患者需联合减重手术（BMI≥32.5合并代谢异常），术后3个月内调整PCOS药物（如减少二甲双胍剂量）。多学科协作团队包括妇科（主导）、内分泌科（代谢管理）、营养科（饮食方案）、心理科（情绪干预）、生殖医学科（助孕），需建立电子病历共享系统，每季度召开病例讨论会（复杂病例）；患者教育通过线上平台（APP/公众号）提供定制化内容（如饮食食谱、运动视频、药物副作