2025肺结核诊疗指南

2025肺结核诊疗指南一、概述肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病，严重危害人类健康。近年来，全球结核病疫情依然严峻，耐药结核尤其是耐多药和广泛耐药结核的出现给防控带来巨大挑战。我国是全球30个结核病高负担国家之一，规范肺结核的诊疗对于控制疫情传播、提高患者治愈率至关重要。二、病原学结核分枝杆菌属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属，包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类。对人类致病的主要为人型结核分枝杆菌，牛型少见。结核分枝杆菌细长略弯曲，呈单个或分枝状排列，无芽孢、无鞭毛。该菌生长缓慢，培养时间一般需28周。结核分枝杆菌细胞壁含有大量脂质，对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日下暴晒27小时、煮沸1分钟或在70%酒精中数分钟即可被杀死。三、流行病学1.传染源：排菌的肺结核患者是主要传染源，尤其是痰涂片阳性的患者传染性最强。2.传播途径：主要通过呼吸道飞沫传播。当患者咳嗽、咳痰、打喷嚏或大声说话时，会产生带有结核分枝杆菌的飞沫，健康人吸入这些飞沫后可能感染。3.易感人群：人群普遍易感。婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖尿病患者、长期使用免疫抑制剂者等免疫力低下人群感染后发病风险较高。四、发病机制与病理1.发病机制：结核分枝杆菌进入人体后，是否发病取决于细菌的数量、毒力以及人体的免疫力。当人体免疫力较强时，结核分枝杆菌可被吞噬细胞吞噬并杀灭，不发病；当免疫力低下时，结核分枝杆菌在体内大量繁殖，引起炎症反应，导致发病。2.病理：基本病理变化为渗出、增生和干酪样坏死。渗出性病变表现为充血、水肿和白细胞浸润；增生性病变主要为结核结节形成；干酪样坏死是结核病的特征性病变，坏死组织呈黄色、质软、似干酪。三种病变可同时存在于一个病灶中，也可相互转化。五、临床表现1.症状全身症状：发热为最常见症状，多为长期低热，午后或傍晚开始，次日清晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。呼吸系统症状：咳嗽、咳痰是最常见症状，一般咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。约1/3患者有咯血，多数为少量咯血，少数为大咯血。胸痛常为隐痛，随呼吸或咳嗽加重。呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。2.体征：取决于病变性质和范围。病变范围较小时，可无明显体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征，如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。较大的空洞性病变听诊也可闻及支气管呼吸音。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。六、辅助检查1.实验室检查痰涂片检查：是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含500010000个细菌时可呈阳性结果。常用萋尼抗酸染色法，若镜检发现抗酸杆菌，对诊断有重要提示意义。痰培养：为诊断结核病的“金标准”，能准确鉴定菌种，区分结核分枝杆菌复合群和非结核分枝杆菌，还可进行药物敏感性试验。培养时间较长，一般需28周。分子生物学检测：如核酸扩增技术（NAAT），能快速检测结核分枝杆菌核酸，灵敏度和特异性较高，可用于早期诊断和耐药检测。结核菌素试验（PPD试验）：将PPD5IU注入左前臂屈侧中部皮内，4872小时后测量皮肤硬结直径。硬结直径小于5mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，大于等于20mm或虽小于20mm但局部出现水疱、坏死为强阳性。阳性反应提示曾感染过结核分枝杆菌或接种过卡介苗；强阳性反应常提示活动性结核病。阴性反应除提示未感染结核分枝杆菌外，还可见于感染初期、老年人、营养不良、HIV感染、使用免疫抑制剂等情况。γ干扰素释放试验（IGRA）：通过检测结核特异性抗原刺激T淋巴细胞产生的γ干扰素水平来判断是否感染结核分枝杆菌。该方法不受卡介苗接种和非结核分枝杆菌感染的影响，特异性较高，但价格相对较贵。2.影像学检查胸部X线检查：是诊断肺结核的重要方法，可发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系等。肺结核的X线表现多样，常见有渗出性阴影、增殖性阴影、干酪样坏死、空洞形成等。胸部CT检查：能发现隐匿部位的病变，对于早期诊断、鉴别诊断以及判断病变性质和范围有重要价值。如能更清晰地显示肺部微小病变、空洞情况、纵隔和肺门淋巴结肿大等。七、诊断1.诊断方法病史采集：详细询问患者的症状、接触史、既往史、卡介苗接种史等。对于有咳嗽、咳痰2周以上，咯血、低热、盗汗等症状的患者，应高度怀疑肺结核。临床表现：结合全身症状和呼吸系统症状、体征进行综合判断。辅助检查：痰涂片、培养、分子生物学检测、影像学检查等结果是诊断的重要依据。2.诊断标准菌阳肺结核：痰涂片或培养阳性，并具有相应的临床和影像学表现。菌阴肺结核：符合以下条件之一可诊断：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD试验强阳性、血清抗结核抗体阳性；⑤肺外组织病理检查证实结核病变；⑥支气管肺泡灌洗液检出抗酸杆菌；⑦肺部病变标本病理检查证实结核病变。八、鉴别诊断1.肺炎：起病急，高热、咳嗽、咳痰明显，多有脓性痰。胸部X线表现多为片状或斑片状阴影，血常规可见白细胞计数升高。经有效的抗生素治疗后，症状和影像学表现可迅速改善。2.肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛等症状。胸部CT可见肺部占位性病变，边缘多有分叶、毛刺。痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查及肺穿刺活检等有助于明确诊断。3.肺脓肿：起病急，高热、咳大量脓臭痰。胸部X线表现为大片浓密炎症阴影，内有空洞及液平。血常规白细胞计数明显升高。抗生素治疗有效。4.支气管扩张：慢性咳嗽、咳痰，反复咯血，多有大量脓性痰。胸部高分辨率CT可见支气管扩张的特征性表现。九、治疗1.化学治疗治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。早期治疗有利于迅速发挥抗结核药物的杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性；规律用药可避免耐药菌产生；全程治疗是确保治疗成功的关键；适量用药既能发挥药物的最大疗效，又能减少不良反应；联合用药可提高疗效，延缓耐药性产生。常用抗结核药物异烟肼（INH，H）：是杀菌力最强的抗结核药物之一，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有杀菌作用。成人剂量每日300mg，顿服。主要不良反应为周围神经炎、肝功能损害等。利福平（RFP，R）：对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用。成人剂量每日450600mg，顿服。不良反应主要有肝功能损害、过敏反应等。吡嗪酰胺（PZA，Z）：能杀灭巨噬细胞内酸性环境中的结核分枝杆菌。成人剂量每日1.5g，分3次口服。主要不良反应为高尿酸血症、肝功能损害等。乙胺丁醇（EMB，E）：对结核分枝杆菌有抑菌作用。成人剂量每日0.751.0g。不良反应主要为视神经炎。链霉素（SM，S）：对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。成人剂量每日0.75g，肌肉注射。不良反应主要为听力减退、眩晕、肾功能损害等。化疗方案初治肺结核：强化期2个月，使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇；巩固期4个月，使用异烟肼和利福平。简写为2HRZE/4HR。复治肺结核：强化期3个月，使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素；巩固期5个月，使用异烟肼、利福平和乙胺丁醇。简写为3HRZES/5HRE。耐多药肺结核：至少包括一种注射剂和四种口服二线抗结核药物，疗程一般为24个月。常用二线抗结核药物有卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸等。2.对症治疗发热：低热一般无需特殊处理，体温超过38.5℃或伴有明显全身症状时，可给予物理降温或小剂量解热镇痛药。咯血：少量咯血时，患者应卧床休息，给予止咳、镇静等治疗。中等量以上咯血时，应采取患侧卧位，保持呼吸道通畅，防止窒息。可使用垂体后叶素等止血药物，必要时可进行支气管动脉栓塞或外科手术治疗。胸腔积液：中等量以上胸腔积液应及时胸腔穿刺抽液，以减轻症状，防止胸膜粘连。抽液速度不宜过快，首次抽液量不宜超过700ml，以后每次抽液量不宜超过1000ml。3.手术治疗：适用于经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。手术方式包括肺叶切除术、全肺切除术等。十、治疗管理1.治疗前评估：治疗前应对患者进行全面评估，包括病史、症状、体征、实验室检查、影像学检查等，以确定诊断、制定合理的治疗方案，并评估患者的肝肾功能、血常规等基础情况，为治疗过程中的监测提供基线数据。2.治疗过程中的监测症状和体征：密切观察患者的症状变化，如咳嗽、咳痰、发热等症状是否改善，同时定期检查体征，评估病情进展。实验室检查：定期复查痰涂片、培养，观察细菌学变化；监测肝肾功能、血常规等指标，及时发现药物不良反应。一般在治疗开始后的第2、5、6个月进行痰涂片和培养检查；每月检查肝肾功能和血常规。影像学检查：治疗期间定期进行胸部X线或CT检查，观察肺部病变的吸收情况。一般在治疗开始后的第2、3个月进行胸部X线检查，必要时进行胸部CT检查。3.不良反应的处理：在治疗过程中，应密切关注患者是否出现药物不良反应。如出现轻度不良反应，可在密切观察下继续治疗，同时给予相应的对症处理；如出现严重不良反应，应及时停药，并进行相应的治疗。例如，出现肝功能损害时，应根据肝功能损害的程度调整抗结核药物剂量或停药，给予保肝治疗；出现视神经炎时，应立即停用乙胺丁醇。4.治疗结局判断治愈：菌阳肺结核患者完成规定疗程，连续2次痰涂片和培养阴性，其中一次在疗程末。完成疗程：菌阴肺结核患者完成规定疗程，症状消失，胸部影像学检查显示病变明显吸收。失败：菌阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片或培养仍阳性。死亡：在治疗过程中患者因各种原因死亡。丢失：患者在治疗过程中中断治疗超过2个月。耐药：治疗过程中出现耐药情况，如耐多药、广泛耐药等。十一、预防1.控制传染源：早期发现和治疗肺结核患者是控制传染源的关键。加强对肺结核的监测和报告，对有可疑症状的患者及时进行检查和诊断，一旦确诊应立即给予规范治