2025年版日本低剂量CT肺癌筛查发现的肺结节管理指南与

2025年版日本低剂量CT肺癌筛查发现的肺结节管理指南与一、引言肺癌是全球范围内癌症相关死亡的主要原因之一。低剂量CT（LDCT）肺癌筛查已被证明能够早期发现肺癌，显著提高患者的生存率。然而，LDCT筛查会发现大量的肺结节，其中大部分为良性，但如何准确鉴别这些肺结节的良恶性并进行合理管理，是临床面临的重要挑战。2025年版日本低剂量CT肺癌筛查发现的肺结节管理指南旨在为临床医生提供科学、实用的肺结节管理策略，以优化患者的诊断和治疗决策。二、肺结节的定义与分类1.定义肺结节是指肺内直径小于或等于3cm的圆形或类圆形病灶，大于3cm的病灶称为肿块。根据结节的密度，可分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃结节。实性结节表现为密度均匀的软组织影，部分实性结节包含实性成分和磨玻璃成分，磨玻璃结节则表现为云雾状淡薄影，其内血管和支气管纹理可清晰显示。2.分类孤立性肺结节：单个、边界清楚、不伴有肺不张、卫星灶等表现的肺结节。多发性肺结节：同一患者肺内发现2个或2个以上的肺结节。三、肺结节的评估1.临床评估详细询问患者的吸烟史、职业暴露史、家族肿瘤史等危险因素。吸烟是肺癌最重要的危险因素之一，吸烟指数（每天吸烟支数×吸烟年数）越高，患肺癌的风险越大。职业暴露如接触石棉、氡气等也会增加肺癌的发生风险。家族中有肺癌患者的人群，其患肺癌的风险也相对较高。同时，评估患者的年龄、基础疾病等情况。年龄是肺癌的重要危险因素之一，随着年龄的增长，肺癌的发病率逐渐升高。患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺纤维化等基础疾病的患者，肺癌的发生风险也会增加。2.影像学评估大小：肺结节的大小与恶性概率相关，一般来说，结节越大，恶性的可能性越高。直径小于5mm的结节恶性概率小于1%，直径在510mm的结节恶性概率为5%15%，直径大于10mm的结节恶性概率明显增加。形态：边缘光滑、规则的结节良性可能性大，而边缘有分叶、毛刺、棘状突起等表现的结节恶性可能性增加。分叶征是指结节边缘呈多个弧形凸起，形似分叶状；毛刺征是指结节边缘的细小线状影，形似毛刺；棘状突起是指结节边缘的尖锐凸起。密度：部分实性结节的恶性概率相对较高，尤其是实性成分占比较大的部分实性结节。磨玻璃结节中，纯磨玻璃结节的恶性概率相对较低，但持续存在的纯磨玻璃结节也有一定的恶变风险。生长速度：通过比较不同时间的CT图像，观察结节的大小、密度等变化。生长速度过快或过慢的结节恶性可能性相对较低，而呈渐进性生长的结节恶性可能性增加。一般来说，倍增时间在30400天的结节恶性可能性较大。3.其他评估方法PETCT：对于直径大于8mm的实性结节或部分实性结节，PETCT有助于鉴别良恶性。恶性结节通常表现为代谢增高，SUVmax（最大标准化摄取值）较高。但对于磨玻璃结节，PETCT的诊断价值有限，因为磨玻璃结节的代谢活性通常较低。经皮肺穿刺活检：对于高度怀疑恶性的肺结节，经皮肺穿刺活检可以获取组织进行病理诊断。但该方法存在一定的并发症风险，如气胸、出血等，需要严格掌握适应证。四、肺结节的管理策略1.孤立性肺结节的管理直径小于5mm的实性结节：对于低风险人群（无吸烟史、无职业暴露史、无家族肿瘤史等），建议每年进行一次LDCT复查；对于高风险人群（有吸烟史、职业暴露史、家族肿瘤史等），建议每612个月进行一次LDCT复查。如果结节在复查过程中无变化，可适当延长复查间隔时间。直径在510mm的实性结节：低风险人群建议每612个月进行一次LDCT复查，持续3年；高风险人群建议每36个月进行一次LDCT复查，持续2年。如果结节在复查过程中增大或出现其他恶性征象，建议进一步检查或手术切除。直径大于10mm的实性结节：建议进一步检查，如PETCT、经皮肺穿刺活检等，以明确结节的性质。如果高度怀疑恶性，建议手术切除。纯磨玻璃结节：直径小于5mm的纯磨玻璃结节，建议每年进行一次LDCT复查；直径大于5mm的纯磨玻璃结节，建议每612个月进行一次LDCT复查。如果结节持续存在或增大，建议手术切除。部分实性结节：直径小于6mm的部分实性结节，建议每612个月进行一次LDCT复查；直径大于6mm的部分实性结节，建议每36个月进行一次LDCT复查。如果实性成分增大或结节整体增大，建议手术切除。2.多发性肺结节的管理首先评估每个结节的恶性概率，重点关注最大、最可疑的结节。对于多个低风险结节，可按照孤立性肺结节的管理策略进行定期复查。对于存在高风险结节的患者，建议多学科团队（MDT）会诊，包括胸外科医生、呼吸内科医生、放射科医生等，制定个体化的治疗方案。如果高风险结节高度怀疑恶性，可考虑手术切除；对于其他低风险结节，可继续观察。五、随访与监测1.随访时间和频率根据肺结节的大小、性质和患者的风险因素，制定个性化的随访计划。一般来说，在随访的前23年，复查频率相对较高，之后可适当延长复查间隔时间。对于稳定的肺结节，可逐渐延长至每年复查一次。2.随访内容每次随访时，进行详细的病史询问和体格检查，同时进行LDCT检查。比较前后CT图像，观察结节的大小、密度、形态等变化。如果结节出现增大、密度改变、出现新的恶性征象等情况，及时调整管理策略。六、患者教育向患者充分解释肺结节的相关知识，包括肺结节的定义、分类、恶性概率、管理策略等。告知患者随访的重要性和必要性，提高患者的依从性。同时，鼓励患者戒烟、改善生活方式，以降低肺癌的发生风险。七、特殊情况的处理1.孕妇发现肺结节由于孕妇的特殊生理状态，在评估和处理肺结节时需要谨慎。尽量避免使用对胎儿有潜在危害的检查方法，如PETCT等。对于低风险的肺结节，可在分娩后进行进一步评估和处理；对于高风险的肺结节，建议多学科团队会诊，权衡利弊后制定个体化的治疗方案。2.合并其他严重基础疾病的患者对于合并有严重心肺功能障碍、肝肾功能不全等基础疾病的患者，在决定是否进行手术治疗时需要综合考虑患者的身体状况和手术风险。如果手术风险过高，可选择其他治疗方法，如射频消融、立体定向放疗等。八、结语2025