2025年版舌癌诊疗指南

2025年版舌癌诊疗指南舌癌是头颈部常见恶性肿瘤，好发于舌中1/3侧缘，占口腔癌40%50%，近年来年轻女性及HPV相关病例比例呈上升趋势。危险因素包括长期吸烟（≥20包年风险增加5倍）、饮酒（日均乙醇摄入>40g风险升高3.5倍）、槟榔咀嚼（亚洲地区主要诱因，风险系数达11.7）及HPV16型感染（占舌癌15%30%，与预后改善相关）。临床表现早期多为无痛性溃疡或斑块，直径常≤2cm，边界不清，触诊质硬；进展期出现持续性疼痛（可放射至耳颞部）、舌运动受限（影响吞咽、言语）、唾液带血；晚期伴开口困难（侵犯翼内肌）、颈部淋巴结肿大（多为ⅠⅢ区，质硬固定）及远处转移（肺、骨、肝最常见）。诊断需结合临床检查与辅助检查。临床触诊强调双合诊（一手口内、一手口外），评估肿瘤浸润深度（>5mm提示高转移风险）及活动度；影像学首选MRI（T1加权像显示肿瘤与肌肉分界，T2加权像评估侵犯范围），增强扫描可清晰显示舌肌、口底、下颌骨受累情况；颈部淋巴结评估推荐超声联合弹性成像（短径>10mm或纵横比<2提示转移），PETCT用于初诊分期及复发监测（SUVmax>5提示恶性可能）。病理学检查以切取活检为金标准（避开坏死区，取材深度达肌层），免疫组化需检测p16（阳性提示HPV相关，定义为≥70%细胞核/浆染色）、CK5/6（鳞状细胞标记）及Ki67（增殖指数>50%提示侵袭性）。分期采用AJCC第9版：T1（≤2cm，浸润深度≤5mm），T2（>2cm≤4cm或浸润深度>5mm≤10mm），T3（>4cm或浸润深度>10mm），T4a（侵犯下颌骨皮质/舌外肌/口底/皮肤），T4b（侵犯咀嚼肌间隙/颅底/翼板）；N1（同侧单个淋巴结≤3cm），N2a（同侧单个36cm），N2b（同侧多个≤6cm），N2c（双侧/对侧≤6cm），N3（>6cm或淋巴结包膜外侵犯ECE）；M1为远处转移。治疗遵循多学科协作（MDT）原则。早期（ⅠⅡ期，T12N0）首选手术，切缘需≥5mm（冰冻病理确认），缺损≤2cm可直接拉拢缝合，24cm用局部岛状瓣（如舌腹瓣）修复，>4cm采用游离前臂皮瓣或股前外侧皮瓣。cN0患者推荐前哨淋巴结活检（示踪剂为99mTc硫胶体+亚甲蓝），阳性者行同侧选择性颈清扫（ⅠⅢ区）；阴性者密切观察。拒绝/无法手术者可行根治性放疗（IMRT，6670Gy/3335次），同步每周顺铂（30mg/m²）增敏。局部晚期（ⅢⅣA期，T34或N+）推荐综合治疗。可切除者首选手术（原发灶扩大切除+根治性颈清扫），术后根据高危因素（切缘阳性、ECE、神经/脉管侵犯）行辅助放化疗（6066Gy/3033次，同步顺铂100mg/m²d1,22,43）。不可切除者（如T4b）采用诱导化疗（TPF方案：多西他赛75mg/m²d1，顺铂75mg/m²d1，5FU750mg/m²d15，每3周×3周期），有效者（PR/CR）续贯同步放化疗；无效者调整为免疫联合化疗（帕博利珠单抗200mgd1+顺铂75mg/m²d1+5FU750mg/m²d15，每3周×6周期）。复发/转移性舌癌（ⅣB期）以系统治疗为主。PDL1CPS≥1患者首选帕博利珠单抗单药（200mgq3w）；CPS<1或PS评分>2者用紫杉醇（175mg/m²d1）+卡铂（AUC=5d1）方案；合并ECE或高增殖指数（Ki67>70%）者加用西妥昔单抗（首剂400mg/m²，维持250mg/m²qw）。疼痛管理遵循三阶梯原则（非甾体类→弱阿片→强阿片），重度疼痛联合神经阻滞（如舌神经封闭）。支持治疗贯穿全程：术后24小时开始早期肠内营养（鼻饲瑞代，5001000kcal/d），放疗前完成龋齿充填（预防放射性骨坏死），吞咽障碍者行球囊扩张术（每周2次，持续4周），心理干预采用认知行为疗法（CBT，每月1次）。随访方案：治疗后2年内每3个月1次（临床检查+颈部超声+胸CT），25年每6个月1次（增