2025年延缓慢性肾脏病进展临床管理指南

2025年延缓慢性肾脏病进展临床管理指南慢性肾脏病（CKD）延缓进展的临床管理需基于个体化评估，结合危险因素干预、原发病控制及并发症管理，贯穿疾病全周期。基线评估需全面采集病史，重点关注CKD病程、原发病（如糖尿病肾病、高血压肾损害、肾小球肾炎等）、合并症（心血管疾病、代谢综合征）及用药史（尤其是肾毒性药物）。体格检查应监测血压（需非同日3次测量，坐位及立位血压）、容量状态（颈静脉充盈、下肢水肿）、贫血体征（结膜苍白）及皮肤钙化表现（如CKDMBD相关瘙痒）。实验室检查包括：估算肾小球滤过率（eGFR，基于CKDEPI或CKiD公式）、尿白蛋白/肌酐比（UACR，首选清晨随机尿）或24小时尿蛋白定量（尿蛋白>1g/d时）、血电解质（钾、磷、碳酸氢盐）、全血细胞计数（Hb、MCV）、铁代谢指标（铁蛋白、转铁蛋白饱和度）、甲状旁腺激素（iPTH）、维生素D（25羟维生素D）及血脂（LDLC、HDLC）。影像学检查推荐肾脏超声（评估大小、结构、回声），必要时行CT或MRI（排除梗阻、血管病变）；肾活检适用于病因不明、尿蛋白>1g/d或eGFR快速下降（3个月内下降>30%）患者。动态评估需根据CKD分期调整监测频率：CKD12期每612个月检测eGFR、UACR、血压；3a期（eGFR4559ml/min/1.73m²）每36个月；3b期（eGFR3044）、4期（eGFR1529）每13个月；5期（eGFR<15）每月监测，同时增加iPTH（每3个月）、Hb（每12个月）及血磷（每月）检测。血压控制是核心干预措施，目标值根据尿蛋白水平调整：尿蛋白≥1g/d者，血压需<125/75mmHg；尿蛋白<1g/d者，目标<130/80mmHg（糖尿病或心血管高危患者可更严格）。优先选择肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂（ACEI/ARB），起始小剂量（如贝那普利5mg/d、氯沙坦50mg/d），24周内逐步滴定至目标剂量（如贝那普利20mg/d、氯沙坦100mg/d），用药后2周及4周需监测血肌酐（如升高>30%且稳定可继续，>50%需停药）及血钾（>5.0mmol/L需减量，>5.5mmol/L停药）。双侧肾动脉狭窄、妊娠及严重高钾血症（>6.0mmol/L）禁用。单药未达标时，联合钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平510mg/d），避免使用β受体阻滞剂（除非合并冠心病）；容量负荷过重者加用利尿剂（CKD3期以上首选袢利尿剂，如呋塞米2080mg/d）。尿蛋白控制目标为UACR<300mg/g（或24小时尿蛋白<0.3g），理想状态<150mg/g。除RAAS抑制剂外，钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净10mg/d、恩格列净10mg/d）无论是否合并糖尿病，均推荐用于UACR≥300mg/g的CKD患者（eGFR≥25ml/min/1.73m²），可额外降低尿蛋白30%40%并延缓eGFR下降。治疗3个月后尿蛋白无显著下降（UACR下降<30%），需重新评估原发病（如肾活检明确是否为肾小球肾炎活动期），必要时加用免疫抑制剂（如激素联合环磷酰胺用于IgA肾病高风险患者）。糖尿病肾病患者血糖管理需个体化，HbA1c目标：预期寿命>10年、无严重并发症者<7.0%；老年（>75岁）、合并心血管病或预期寿命<5年者放宽至<8.0%。药物选择优先SGLT2i（eGFR≥25）及胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP1RA，如司美格鲁肽0.5mg/周），两者均有明确肾脏保护作用（降低尿蛋白、延缓eGFR下降）。胰岛素需调整剂量（CKD45期减量20%30%），避免低血糖（尤其eGFR<30时）。血脂管理目标：CKD35期非透析患者LDLC<1.8mmol/L（极高危者<1.4mmol/L）。首选他汀类（如瑞舒伐他汀510mg/d），eGFR<30时需调整剂量（洛伐他汀、辛伐他汀禁用）；他汀不耐受者换用依折麦布（10mg/d）或PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗75mg/2周）。贫血管理目标Hb维持110130g/L（避免>135g/L增加心血管风险）。铁剂治疗优先静脉铁（如蔗糖铁100mg/次，每2周1次至铁蛋白≥100μg/L、转铁蛋白饱和度≥20%），口服铁（如多糖铁复合物150mg/d）仅用于轻度缺铁或无法耐受静脉铁者。促红细胞生成素（ESA，如达依泊汀α0.45μg/kg/周）起始剂量需个体化（eGFR<30时减少25%），每24周调整剂量（Hb每月升高≤10g/L）。新型缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIFPHI，如罗沙司他50100mg/d）适用于非透析CKD贫血，无需静脉铁（但需保证铁储备充足），尤其适合ESA抵抗或频繁输血患者。矿物质与骨代谢紊乱（CKDMBD）管理需综合控制血磷、血钙及iPTH。血磷目标：CKD34期<1.78mmol/L（5.5mg/dl），5期<1.94mmol/L（6.0mg/dl）。限磷饮食（磷摄入量8001000mg/d，避免加工食品、含磷添加剂），联合非钙磷结合剂（司维拉姆800mg/次随餐，或碳酸镧500mg/次），高钙血症（>2.5mmol/L）禁用碳酸钙。iPTH目标：CKD3期3570pg/ml，4期70110pg/ml，5期150300pg/ml（KDIGO标准）。iPTH>目标上限2倍时，使用活性维生素D（骨化三醇0.250.5μg/d）或拟钙剂（西那卡塞25mg/d起始，滴定至iPTH达标），监测血钙磷乘积<55mg²/dl²（14.2mmol²/L²）以降低血管钙化风险。药物调整需严格根据eGFR：经肾脏排泄药物（如抗生素、降糖药）需查表调整剂量（如二甲双胍eGFR<45禁用，美托洛尔eGFR<30减量50%）。避免肾毒性药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）仅短期使用（<5天），氨基糖苷类需监测血药浓度，造影剂使用前需充分水化（0.9%生理盐水1ml/kg/h，造影前3小时至后6小时），eGFR<30时选择等渗造影剂并避免重复使用（间隔>72小时）。生活方式干预包括：低盐饮食（钠摄入<2300mg/d，约6g盐），优质低蛋白饮食（0.60.8g/kg/d，其中50%为动物蛋白），合并营养不良（血清白蛋白<35g/L）时调整为0.81.0g/kg/d并补充α酮酸（如开同48片/次随餐）；戒烟（吸烟可加速eGFR下降23ml/min/年）；规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）；体重管理（BMI18.524.9kg/m²，肥胖者减重5%10%可改善胰岛素抵抗）。特殊人群管理：老年CKD患者（>75岁）需简化用药方案（避免≥5种肾排泄药物），关注跌倒风险（避免降压药导致体位性低血压）；儿童CKD需监测生长发育（每3个月测量身高、体重），调整药物剂量（按体表面积计算）；妊娠CKD患者需停用RAAS抑制剂（换用甲基多巴或拉贝洛尔降压），密切监测eGFR（每月）及尿蛋白（每周），eGFR<45或尿蛋白>1g/d建议终止妊娠。多学科协作是关键，肾内科主导，联合内分泌科（糖尿病管理）、心血管科（心衰/动脉硬化干预）、营养科（饮食处方）、心理科（抑郁/焦虑管理）及肾移植科（提