2026版肥胖症基层诊疗指南

2026版肥胖症基层诊疗指南肥胖症是由遗传、环境、行为等多因素相互作用引起的慢性代谢性疾病，以体内脂肪过度蓄积和分布异常为特征，与2型糖尿病、心血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征等多种并发症密切相关。基层医疗机构作为肥胖症管理的首诊场所，需通过系统评估、分层干预及长期随访，实现体重控制与并发症预防的目标。临床评估需涵盖以下方面：首先是体成分测量，以体重指数（BMI）为核心指标（BMI=体重kg/身高m²），成人BMI≥28为肥胖诊断标准；同时测量腰围（男性≥90cm、女性≥85cm）评估中心性肥胖，有条件的机构可通过生物电阻抗法测量体脂率（男性≥25%、女性≥30%）。其次是代谢指标检测，包括空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、血压，必要时检测空腹胰岛素计算胰岛素抵抗指数（HOMAIR=空腹血糖mmol/L×空腹胰岛素mIU/L/22.5）。并发症筛查需关注心血管系统（心电图、颈动脉超声）、呼吸系统（通过STOPBANG问卷筛查睡眠呼吸暂停）、内分泌系统（甲状腺功能、性激素）及骨关节（膝/髋关节X线评估负荷损伤）。行为与心理评估需详细询问饮食结构（日均热量摄入、精制糖/饱和脂肪占比、进餐频率）、运动习惯（每周中高强度运动时长、久坐时间）、睡眠质量（日均睡眠时长、入睡困难情况）及心理状态（通过PHQ9量表筛查抑郁、GAD7量表筛查焦虑）。诊断需结合BMI、腰围及合并症综合判断：成人BMI24.027.9为超重，≥28为肥胖；儿童青少年采用同年龄、同性别的BMI百分位（≥95th为肥胖）。合并以下情况之一者需警惕高风险：高血压（≥140/90mmHg）、空腹血糖≥6.1mmol/L或HbA1c≥5.7%、甘油三酯≥1.7mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇＜1.0mmol/L（男）或＜1.3mmol/L（女）、睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝病（超声提示肝回声增强）。分层管理依据BMI与合并症严重程度制定：低风险（BMI24.027.9且无合并症或仅有1项轻度异常）以生活方式干预为核心；中风险（BMI≥28或BMI24.027.9合并2项及以上代谢异常）需生活方式联合药物干预；高风险（BMI≥32或合并严重并发症如糖尿病肾病、心功能不全、重度睡眠呼吸暂停）应及时转诊至上级医院评估代谢手术。生活方式干预需个性化制定计划：饮食方面，推荐每日能量缺口300500kcal（超重者目标摄入量2025kcal/kg理想体重，肥胖者1520kcal/kg），采用均衡膳食模式（碳水化合物4560%、蛋白质1520%、脂肪2030%），优先选择全谷物、优质蛋白（鱼、禽、豆类）及不饱和脂肪酸（坚果、橄榄油），限制精制糖（＜50g/日）、盐（＜5g/日）及酒精。运动处方遵循“循序渐进”原则，初始阶段每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳，心率维持在（220年龄）×6070%），联合23次抗阻训练（如深蹲、哑铃，每组812次，23组），逐步增加至每周250300分钟有氧运动以强化减重效果。行为干预重点包括建立饮食运动日记（记录每日进食种类/量、运动时长/强度）、设定阶段性目标（如首月减重12kg）、家庭参与监督（共同调整饮食结构、参与运动）及环境改造（减少高糖高脂食品在家中存放）。药物干预需严格掌握适应症与禁忌症：基层可使用的药物包括奥利司他（餐时或餐后1小时口服120mg，每日3次，适用于BMI≥28或≥24合并代谢异常者），主要副作用为脂肪泻、脂溶性维生素吸收减少（需补充维生素A、D、E、K）；GLP1受体激动剂（如司美格鲁肽，起始剂量0.25mg每周1次，4周后递增至0.5mg，再4周后根据疗效调整至1.0mg或2.4mg，适用于BMI≥27合并至少1项并发症或BMI≥30者），需注意恶心、呕吐等胃肠道反应及甲状腺髓样癌家族史禁忌。药物使用期间需每48周评估疗效（3个月减重≥5%为有效，否则调整方案），监测肝肾功能、电解质及药物不良反应。转诊标准明确为：BMI≥32.5或BMI≥27.5合并严重并发症（如糖尿病视网膜病变、重度骨关节炎、心功能Ⅲ级）；经3个月规范生活方式联合药物干预减重＜5%；出现药物无法控制的严重副作用（如GLP1受体激动剂导致的胰腺炎、奥利司他引发的严重肝损伤）；疑似继发性肥胖（如库欣综合征、甲状腺功能减退，表现为向心性肥胖、皮肤紫纹、怕冷乏力）。转诊前需完善基础检查（血尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、皮质醇节律），并向患者解释转诊目的及上级医院诊疗流程。随访管理需建立电子健康档案，低风险患者每3个月随访1次，中高风险患者每12个月随访1次。随访内容包括：测量体重、腰围、血压，计算体重下降速率（理想速率0.51kg/周）；评估饮食运动计划执行情况（通过日记回顾调整不合理部分）；监测代谢指标（每6个月复查血糖、血脂、HbA1c）；筛查并发症进展（如糖尿病患者每1年查尿微量白蛋白）；关注心理状态（PHQ9/GAD7评分≥10时转诊心理科）。对减重达标（体重下降≥5%且维持3个月）的患者，转为维持期管理，重点巩固行为习惯；对减重未达标的患者，需重新评估干预方案（如调整饮食结构、增加运动强度、优化药物剂量）。心理支持贯穿全程，需关注患者因体重问题产生的自卑、焦虑情绪，通过认知行为疗法纠正“快速减重”“过度节食”等错误观念，鼓励加入社区减重小组增强社会支持。对合并抑郁症的患者，可联合使用SSRIs类药物（如舍曲林50mg/日），但需注意与减重药物的相互作用（如GLP1受体激动剂可能延缓胃排空影响抗抑郁药吸收）。基层医生需通过定期参加