2026年急性缺血性卒中再灌注治疗指南

2026年急性缺血性卒中再灌注治疗指南急性缺血性卒中再灌注治疗的核心目标是尽早恢复脑血流，最大程度减少神经元损伤。基于近年多项关键临床试验数据及神经影像学技术进展，2026年指南对时间窗划分、治疗策略选择及特殊人群管理进行了系统性更新。超早期（发病04.5小时）患者，静脉溶栓仍为基础治疗。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）0.9mg/kg（最大90mg）静脉注射方案维持推荐，但替奈普酶（TNKtPA）0.25mg/kg（最大25mg）因给药便捷性及潜在疗效优势，被提升至Ⅰ类推荐（证据等级A），尤其适用于大血管闭塞（LVO）疑似患者。溶栓前需完成快速评估：确认发病时间明确、无活动性出血、血压控制在收缩压<185mmHg且舒张压<110mmHg（若需降压可选用拉贝洛尔或尼卡地平）。对于服用新型口服抗凝药（NOAC）患者，需检测药物浓度（如达比加群<30μg/L、利伐沙班<10μg/L）或评估最后一次服药时间（≥48小时且肾功能正常），符合条件者可谨慎溶栓。发病4.56小时患者，需结合多模式影像学（CTP或MRI）筛选。若CTP显示核心梗死体积（Tmax>6秒区域）<70ml且缺血半暗带（TTP延长但rCBF>30%）与核心体积比值>1.8，推荐静脉溶栓（rtPA或TNKtPA）；若合并LVO（经CTA或MRA确认），优先选择桥接血管内治疗（EVT）。此时间窗内EVT的启动需满足“双通路”准备：急诊团队同步完成溶栓评估与血管内治疗术前准备，缩短从入院到股动脉穿刺时间（DPT）至≤70分钟。发病624小时患者，严格基于影像指导的“组织窗”筛选。DWI/FLAIR不匹配（核心梗死体积<50ml且不匹配体积>15ml）或CTP核心半暗带符合上述标准的LVO患者，EVT为Ⅰ类推荐（证据等级A）。需注意，对于NIHSS评分<6分或快速自发改善（2小时内神经功能缺损评分下降≥4分）的患者，需个体化评估，若存在责任血管闭塞且侧支循环不良，仍可考虑EVT。血管内治疗技术方面，新一代支架取栓器（如Solitaire7FR、TrevoXP）因取栓效率（首次再通率≥80%）及血管损伤风险降低，被推荐为首选器械。抽吸导管（如Penumbra5MAXACE）在合并大血栓负荷（血栓长度>10mm）或串联病变时，可联合支架取栓使用。术后即刻评估血管再通程度（mTICI2b/3级为成功），若首次取栓未成功，建议最多尝试3次，避免过度操作导致血管损伤。联合治疗策略中，溶栓后桥接EVT的时间间隔需控制在溶栓后24小时内，若溶栓后临床症状快速改善（NIHSS下降≥10分或接近正常），需复查CT排除出血后，可延迟EVT至24小时内。对于已接受静脉溶栓但未再通的LVO患者，EVT不受溶栓时间限制，但需密切监测出血风险（溶栓后24小时内避免抗血小板/抗凝治疗）。特殊人群管理：≥80岁患者若影像筛选符合条件（核心体积<50ml），EVT获益与年轻患者相当，取消年龄上限限制；糖尿病患者因侧支循环较差，需更积极评估半暗带状态；肾功能不全（eGFR≥30ml/min）非溶栓绝对禁忌，需调整对比剂用量（≤3ml/kg）；服用抗血小板药物（如阿司匹林单药）不增加溶栓出血风险，无需停药；华法林抗凝患者INR≤1.7可溶栓，INR1.72.5需权衡获益，INR>2.5禁忌。并发症防控是治疗关键环节。溶栓后24小时内严格控制收缩压在140180mmHg（目标值160mmHg），避免过高增加出血风险；EVT术后血压维持在130160mmHg，合并高灌注综合征者需降至120140mmHg。出血转化的识别依赖术后24小时内头颅CT复查，症状性颅内出血（sICH）发生率约24%，处理包括立即停用抗栓药物、输注凝血因子（如rtPA相关出血使用纤维蛋白原浓缩物45g）或血小板（抗血小板相关出血）。再灌注损伤的预防推荐早期使用依达拉奉右莰醇（Ⅰ类推荐，证据等级B），改善线粒体功能并减轻氧化应激。康复介入时间提前至再灌注治疗后2448小时（生命体征平稳、无严重并发症），重点进行肢体功