玻璃体腔注药术同意书

玻璃体腔注药术同意书患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________科别：__________床号：__________初步诊断：__________（如湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿、视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿、脉络膜新生血管等）经您的主管医师详细评估，您目前所患疾病（具体疾病名称）需通过玻璃体腔注药术进行治疗。为保障您的知情权利，现向您及家属详细说明本项操作的相关信息，请您在充分理解后签署本同意书。一、操作目的与原理玻璃体腔注药术是通过将特定药物（如抗血管内皮生长因子药物[VEGF抑制剂]、糖皮质激素等，具体药物名称：__________）精准注射至玻璃体腔，使药物在眼内达到有效治疗浓度，从而实现以下治疗目标：1.抑制异常新生血管生长（如湿性黄斑变性、糖尿病视网膜病变等疾病中过度活跃的VEGF因子）；2.减轻视网膜及黄斑区水肿（通过抑制血管渗漏或抗炎作用）；3.控制炎症反应（如葡萄膜炎或其他炎症性眼底病）；4.延缓或阻止病情进展，尽可能保存或改善现有视力。二、适应症与禁忌症（一）适应症（需与您的病情匹配）：经眼底检查、光学相干断层扫描（OCT）、荧光素眼底血管造影（FFA）或吲哚菁绿血管造影（ICGA）等辅助检查确认，符合以下情况之一：-湿性年龄相关性黄斑变性（wAMD）；-糖尿病性黄斑水肿（DME）；-视网膜静脉阻塞（RVO，包括分支静脉阻塞[BRVO]和中央静脉阻塞[CRVO]）继发黄斑水肿；-脉络膜新生血管（CNV），包括特发性或病理性近视相关CNV；-早产儿视网膜病变（ROP）进展期；-其他经临床指南推荐或专家共识认可的玻璃体腔注药适用疾病（如视网膜血管炎合并黄斑水肿）。（二）禁忌症（若您存在以下情况，本操作暂不适用或需谨慎评估）：1.眼部急性或亚急性感染（如结膜炎、角膜炎、泪囊炎、眼睑炎、眼内炎等）；2.严重的眼前段病变（如角膜溃疡、青光眼急性发作期、前房积脓等）；3.严重的全身感染性疾病或未控制的全身系统性疾病（如未控制的糖尿病、高血压、凝血功能障碍、免疫抑制状态等）；4.对拟注射药物成分过敏（需提前告知过敏史）；5.患者无法配合完成操作（如精神异常、严重震颤等）；6.其他经医师评估认为不适合进行本操作的情况。三、操作流程说明本操作在眼科治疗室或手术室完成，全程严格遵循无菌原则，具体步骤如下：1.术前准备：-核对患者身份、药物信息及注射眼别（严格执行“三查七对”）；-清洁眼部及周围皮肤（使用无菌棉签蘸取聚维酮碘溶液消毒眼睑、睫毛及周围皮肤，范围包括眉弓至下颌、鼻梁至颞侧）；-表面麻醉（使用0.5%盐酸丙美卡因滴眼液滴眼2-3次，间隔2-3分钟，确保角膜及结膜充分麻醉）；-开睑器撑开眼睑（避免患者自主眨眼影响操作）；-再次消毒结膜囊（使用无菌棉签蘸取聚维酮碘溶液轻拭结膜囊，减少结膜囊细菌数量）。2.术中操作：-确定穿刺点：通常选择颞下或鼻下象限角膜缘后3.5-4.0mm（对于人工晶状体眼或无晶状体眼，穿刺点可适当靠近角膜缘至3.0mm）；-穿刺进针：使用1ml胰岛素注射器（配30G或32G针头），以与眼球壁垂直方向缓慢进针，深度约1.5-2.0mm（避免穿透对侧眼球壁）；-注药：回抽无回血后，缓慢推注药物（注射量通常为0.05ml，具体以药物说明书为准）；-拔针：轻压穿刺点1-2分钟（预防出血或药物渗漏）；-检查：使用裂隙灯显微镜检查穿刺点是否闭合，前房、玻璃体腔是否有异常（如出血、药物残留）。3.术后处理：-滴用抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液）预防感染；-佩戴透明眼罩保护术眼（避免揉眼或外力碰撞）；-留观30分钟，监测眼压（如指测眼压或非接触式眼压计测量）及是否出现眼部不适（如疼痛、视力骤降等）。四、可能出现的风险及并发症尽管本操作已广泛应用于临床且技术成熟，但任何有创操作均存在潜在风险。以下为可能出现的风险及并发症（不限于以下内容），需您充分知晓：（一）常见轻微并发症（发生率较高但多可自行缓解或处理）：1.术后眼部异物感或轻微疼痛：因穿刺刺激结膜、角膜或眼表麻醉消退后引起，通常1-2天内缓解，可遵医嘱使用人工泪液或非甾体抗炎滴眼液（如普拉洛芬滴眼液）。2.结膜下出血：因穿刺时损伤结膜血管导致，表现为眼白部位片状红色斑块，无视力影响，通常1-2周内自行吸收。3.角膜上皮损伤：多因开睑器压迫或操作刺激引起，表现为畏光、流泪，可通过使用促进角膜修复的药物（如重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液）在24-48小时内恢复。（二）严重并发症（发生率较低但可能影响视力，需及时处理）：1.感染性眼内炎：为最严重的并发症，发生率约0.05%-0.1%，多因术中无菌操作不严格、术后护理不当（如揉眼、进水）或患者自身结膜囊带菌引起。表现为术后24-72小时内眼痛加剧、视力骤降、球结膜充血水肿、前房积脓或玻璃体混浊。一旦怀疑，需立即行玻璃体腔穿刺液细菌培养+药敏，并给予玻璃体腔注射抗生素（如万古霉素+头孢他啶），严重者需行玻璃体切割术。2.视网膜脱离：发生率约0.01%-0.05%，可能因穿刺时误伤视网膜（尤其高度近视、视网膜变性患者）或注药后玻璃体腔压力变化诱发。表现为视野缺损、闪光感或视力突然下降，需通过眼底检查（如B超、眼底镜）确诊，确诊后需行视网膜复位手术（如巩膜扣带术、玻璃体切割术）。3.眼压升高：发生率约5%-15%，与药物本身（如糖皮质激素）或注药后房水排出短暂受阻有关。表现为眼胀、头痛、恶心，测量眼压＞21mmHg（正常范围10-21mmHg）。轻度升高可通过局部使用降眼压滴眼液（如布林佐胺滴眼液）控制；若眼压持续＞30mmHg或出现视神经压迫症状（如视野缺损），需行前房穿刺放液。4.玻璃体积血：发生率约1%-3%，多因穿刺时损伤脉络膜血管或视网膜新生血管破裂引起。少量积血可自行吸收（约1-3个月）；大量积血遮挡眼底时需行玻璃体切割术清除。5.药物过敏反应：罕见但需警惕，表现为眼睑水肿、结膜充血、皮疹或全身荨麻疹，严重者可出现呼吸困难、血压下降。需立即停止操作，给予抗过敏治疗（如静脉注射地塞米松、肌内注射肾上腺素）。6.视力波动或短期下降：可能因药物在眼内分布不均、黄斑区水肿短暂加重或注药后角膜轻度水肿引起，多在1-2周内恢复；少数患者可能因病情本身进展（如新生血管反复出血）导致视力持续下降。五、替代治疗方案及局限性针对您的病情，目前可选的替代治疗方案包括：1.全身或局部药物治疗（如口服改善微循环药物、局部使用非甾体抗炎滴眼液）：适用于轻度黄斑水肿或无法耐受注药的患者，但药物通过血-眼屏障的效率低，眼内药物浓度不足，疗效有限。2.激光光凝治疗（如格栅样光凝、全视网膜光凝）：可封闭渗漏血管，适用于糖尿病视网膜病变或视网膜静脉阻塞患者，但可能损伤正常视网膜组织，导致视野缺损或暗适应能力下降，且对黄斑中心凹水肿的疗效不如玻璃体腔注药。3.手术治疗（如玻璃体切割术）：适用于合并玻璃体积血、视网膜增殖膜的患者，但手术创伤大、恢复时间长，且无法直接解决黄斑水肿或新生血管问题，通常需联合玻璃体腔注药。经医师评估，上述替代方案的疗效或安全性均不如玻璃体腔注药术，因此推荐本操作作为首选治疗。六、患者权利与义务1.您有权要求医师详细解释本操作的目的、风险及替代方案，对不理解的内容可要求重复说明；2.您有权拒绝本操作，但需知悉拒绝可能导致病情进展（如黄斑水肿加重、新生血管出血，最终可能失明）；3.您需如实告知医师既往病史（如糖尿病、高血压、凝血功能障碍、药物过敏史）及目前用药情况（如抗凝药、免疫抑制剂）；4.操作过程中需配合医师指令（如保持眼球固定、避免突然转动）；5.术后需严格遵守护理指导（如避免揉眼、游泳、化眼妆，按医嘱用药），并按预约时间复诊（通常术后1天、1周、1个月）；6.若术后出现眼痛加剧、视力骤降、眼红加重等异常情况，需立即就诊。七、费用说明本操作相关费用包括：-药物费用（具体药物名称：__________，单价：__________元，剂量：__________，费用：__________元）；-操作费用（含术前准备、术中耗材、术后护理，费用：__________元）；-术前检查费用（如眼压、OCT、血常规、凝血功能，费用：__________元）；-术后复诊及用药费用（如抗生素滴眼液、降眼压药物，预计费用：__________元）。以上费用根据医保政策可能部分报销（具体报销比例以当地医保部门规定为准），自费部分需由您自行承担。八、特殊情况说明1.部分患者需多次注射（如湿性黄斑变性通常需“负荷期”3次每月注射，之后根据病情调整间隔），具体注射次数及间隔需根据OCT、FFA等检查结果动态评估；2.药物需严格按储存条件保存（如抗VEGF药物需2-8℃冷藏，避免冷冻或常温放置），本机构已严格遵循药物储存规范；3.因个体差异，部分患者可能对药物反应不佳（如注射后水肿无明显消退），需调整治疗方案（如联合激光或更换药物）；4.操作可能因患者配合度、眼部解剖异常（如小眼球、浅前房）或术中突发情况（如出血）延长时间或中断，医师将根据实际情况采取相应措施。经以上说明，我（患者/家属）已充分理解玻璃体腔注药术的目的、操作流程、潜在风