安宁疗护实践指南(2025年版)

安宁疗护实践指南(2025年版)安宁疗护实践需以患者为中心，聚焦痛苦缓解与生活质量提升，涵盖生理、心理、社会及灵性全维度照护。首次接触患者后48小时内需完成全面评估，评估工具包括数字评分法（NRS）评估疼痛强度、Edmonton症状评估系统（ESAS）综合评估11项常见症状、PHQ9量表筛查抑郁、GAD7量表评估焦虑、PalliativePerformanceScale（PPS）评估功能状态。评估内容包括：生理层面重点关注疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、便秘、乏力、睡眠障碍等症状的频率、强度及影响因素；心理层面通过访谈结合量表识别焦虑、抑郁、恐惧及存在性痛苦；社会层面调查家庭支持系统、经济状况及照护者负担；灵性层面探索生命意义、未完成事项及宗教信仰需求。动态评估需每周至少1次，病情变化时随时更新。疼痛管理遵循WHO三阶梯原则，癌性疼痛初始评估NRS≥4分时，首选口服缓释阿片类药物（如硫酸吗啡缓释片），起始剂量根据患者疼痛强度及既往用药史调整，滴定期间每24小时评估疼痛及副作用（如恶心、便秘），48小时内达到稳定控制（NRS≤3分）。非癌性疼痛需区分神经病理性（加用加巴喷丁或阿米替林）与内脏性（调整阿片类药物剂型），联合非药物干预（经皮电刺激、热敷）。便秘为阿片类药物常见副作用，需预防性使用缓泻剂（如聚乙二醇4000联合比沙可啶），评估3天未排便时，加用甘油灌肠剂或栓剂。呼吸困难处理需先明确病因（如心衰予利尿剂，胸腔积液予穿刺引流），非药物干预包括半卧位、扇风刺激呼吸、低流量氧疗（SpO2＜90%时），药物首选小剂量吗啡（起始2.55mg口服，每2小时可重复）或劳拉西泮（0.51mg口服）缓解焦虑相关气促。恶心呕吐需识别病因，化疗相关性首选5HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼8mgbid），肠梗阻相关予奥氮平2.55mgqn或生长抑素类似物（奥曲肽100μg皮下注射tid），同时调整阿片类药物剂型（如换用芬太尼透皮贴剂减少胃肠刺激）。心理照护需每周至少1次系统评估，焦虑患者可采用认知行为疗法（CBT）引导情绪表达，联合劳拉西泮0.5mgtid短期使用；抑郁患者通过支持性心理治疗鼓励回忆积极事件，SSRI类药物（如舍曲林50mgqd）需持续使用24周观察疗效，避免选用影响意识的药物。存在性痛苦干预需由经过培训的灵性照护者参与，通过“生命回顾”技术引导患者梳理人生重要事件，协助完成未竟事项（如与家人和解、录制遗言）。家庭照护者心理支持包括每月1次照护技能培训（如翻身防压疮、鼻饲操作），发放图文手册及操作视频；建立线上支持群组，由社工每周组织经验分享；提供24小时咨询热线（由安宁疗护专科护士值守），解答突发症状处理（如呕血应急措施）及照护者情绪疏导。伦理实践强调尊重患者自主权，入院72小时内启动提前医疗照护计划（ACP）制定，在患者具备决策能力时，通过“ASK”沟通模式（Assess了解需求，Share分享信息，Know确认理解）讨论治疗偏好（如是否接受心肺复苏、有创通气、人工营养），记录于电子病历并告知家属。沟通中使用开放式提问（“您现在最担心的是什么？”），避免专业术语，回应时注重共情（“听到您这么说，我能感受到您的不安”）。当家属与患者意愿冲突时，需组织多学科团队（医师、护士、社工、心理师）讨论，必要时邀请伦理委员会介入，优先尊重患者清醒时的书面或口头意愿（如预立医疗指示）。多学科团队由安宁疗护专科医师、护士（含个案管理师）、药师、心理师、社工、康复治疗师、灵性照护者及志愿者组成。医师负责症状评估与治疗方案调整（如阿片类药物滴定），护士承担24小时症状观察、基础照护（如口腔护理、体位变换）及照护者培训，药师审核镇痛药物配伍禁忌并指导用药（如芬太尼透皮贴剂与热疗的相互作用），心理师主导CBT及正念减压训练，社工协调社区资源（如居家照护包配送），康复治疗师制定适度活动计划（如床边坐立训练），灵性照护者提供宗教仪式支持（如临终祈福），志愿者协助生活照护（如陪同聊天、协助进食）。团队每周召开1次病例讨论会，汇报患者症状变化、照护者反馈及计划执行情况，调整照护方案并记录于电子病历。文化敏感性照护需在评估时收集患者文化背景信息（如宗教信仰、民族习俗、语言偏好）。对穆斯林患者，需安排每日5次礼拜时间，临终时请阿訇诵读《古兰经》；犹太患者避免周五晚至周六晚进行非紧急医疗操作；汉族患者忌讳“死亡”表述，改用“安心走完最后一程”；藏族患者需尊重天葬习俗，提前与家属沟通遗物处理方式。饮食方面，需满足素食者（提供豆类蛋白）、清真饮食（避免猪肉）需求；语言沟通中，对少数民族患者使用方言或配备翻译，确保信息准确传递。质量控制通过建立核心指标动态监测：疼痛控制达标率（NRS≤3分，目标≥90%）、主要症状（呼吸困难、恶心呕吐）评估完成率（目标≥95%）、家庭照护者满意度（目标≥85%）、ACP完成率（目标≥80%）。监测方法包括每月抽查10%电子病历（重点检查评估记录完整性、药物调整合理性）、每季度随机访谈10组患者/家属