病历管理制度与病历书写规范考试题(含答案)

病历管理制度与病历书写规范考试题(含答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于病历书写哪项是错误的：A.药名不能用符号或缩写，一种药名不能中英文混写B.患者姓名、性别、联系电话等基本信息由挂号人员或患者本人填写，但接诊医师应予以核实、完善C.医务人员应签全名，随机可加盖专用签章D.中医病历应按照中医病历书写基本规范执行答案：C解析：医务人员应签全名，不能只加盖专用签章，签名表示对医疗行为负责，加盖签章不能替代签名。2.主诉的写作要求下列哪项不正确：A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后答案：D解析：主诉是患者就诊的主要原因和感受，主要是提示疾病主要所属系统、急性或慢性以及可能出现的并发症等，一般不涉及疾病的发展及预后，预后需要综合评估后才能得出。3.患者住院时间较长，由他人（护士及医务人员）书写病程记录，出现病情变化或诊疗困难时，应有谁会诊并记录会诊意见：A.主管医师B.上级医师C.科主任D.副主任医师答案：B解析：当患者病情变化或诊疗困难时，上级医师临床经验更丰富，能进行更准确的判断和指导，所以应由上级医师会诊并记录会诊意见。主管医师可能对复杂病情处理能力有限，科主任不一定会第一时间参与，副主任医师包含在上级医师范围内。4.首次病程记录应在入院后几小时内完成：A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：A解析：首次病程记录要求在患者入院后8小时内完成，目的是及时对患者病情进行分析、诊断和制定初步治疗方案。5.住院病历书写质量评估标准中规定科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录要求正确的是：A.每周1次B.每周2次C.每两周至少1次D.每两周至少2次答案：B解析：按照规定，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录每周应进行2次，以便更好地把握患者的病情和治疗情况。6.对于术后医嘱，此项医嘱应由何种人员下达：A.值班医师B.经治医师C.手术医师D.麻醉医师答案：C解析：手术医师对手术过程及患者术后可能出现的情况最为了解，所以术后医嘱应由手术医师下达，以确保医嘱的准确性和针对性。7.医疗机构的门诊病历保存期不得少于多少年：A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B解析：根据相关规定，医疗机构的门诊病历保存期不得少于15年，以便在必要时进行查询和参考。8.以下哪项不是死亡病例讨论的目的：A.明确诊断B.改进医疗技术C.总结经验教训D.确定责任归属答案：D解析：死亡病例讨论的目的主要是明确诊断、总结经验教训、改进医疗技术等，以提高医疗质量和水平。确定责任归属不是死亡病例讨论的主要目的，责任认定有专门的程序和机制。9.急会诊要求会诊医师在多长时间内到位：A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟答案：B解析：急会诊情况紧急，要求会诊医师在10分钟内到位，以尽快对患者进行评估和处理。10.新入院患者的入院记录应在入院后多长时间内完成：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：新入院患者的入院记录应在入院后24小时内完成，全面记录患者的基本信息、现病史、既往史等。11.病程记录中对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少几次：A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A解析：对于病危患者，应根据病情变化随时书写病程记录，且每天至少1次，以便及时反映患者病情动态。12.病历书写中，体温单眉栏的填写不包括：A.姓名B.年龄C.科室D.饮食答案：D解析：体温单眉栏应填写姓名、年龄、科室等基本信息，饮食情况一般不在眉栏填写。13.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记：A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：D解析：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，因为抢救时情况紧急，可能无法及时详细记录，6小时内补记能保证记录的准确性和完整性。14.下列关于会诊记录描述错误的是：A.会诊记录应另页书写B.会诊记录应在会诊后及时完成C.会诊意见应明确、具体D.申请会诊医师不必在会诊记录上签字答案：D解析：申请会诊医师需要在会诊记录上签字，以体现对会诊事宜的跟进和负责。会诊记录应另页书写、及时完成，会诊意见要明确具体，所以答案选D。15.上级医师查房时对新人院患者的查房记录应在入院后多长时间内完成：A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内答案：B解析：上级医师查房时对新入院患者的查房记录应在入院后48小时内完成，以指导下级医师对患者的诊疗。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE解析：病历书写要客观地反映患者病情，真实记录医疗过程，准确描述症状、检查结果等，及时进行书写以保证信息的时效性，并且要保证内容完整、格式规范。2.下列哪些属于病历的组成部分：A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.手术同意书E.护理记录答案：ABCDE解析：病历包括体温单、医嘱单等医疗文书，病程记录反映患者病情变化及诊疗过程，手术同意书体现患者对手术的知情同意，护理记录记录患者护理相关情况，这些都是病历的组成部分。3.首次病程记录应包括以下哪些内容：A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师意见E.饮食、休息要求答案：ABC解析：首次病程记录要包括病例特点，对疾病诊断进行分析（拟诊讨论），制定诊疗计划等内容。上级医师意见通常不在首次病程记录里专门体现，饮食、休息要求不是首次病程记录的核心内容。4.以下关于手术记录描述正确的是：A.由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须签名B.应于术后24小时内完成C.内容包括手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术经过等D.手术记录应详细、准确、真实E.术后需粘贴手术安全核查记录和手术清点记录答案：ABCDE解析：手术记录由手术者书写，特殊情况第一助手可代写但手术者要签名；需在术后24小时内完成，内容包括手术时间、各种诊断、手术名称及经过等；要做到详细、准确、真实；术后需粘贴手术安全核查记录和手术清点记录。5.病程记录的内容包括：A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.医师讨论意见答案：ABCDE解析：病程记录要记录患者病情变化、辅助检查结果及意义、上级医师和会诊意见，还有医师讨论意见等，全面反映患者诊疗过程中的情况。6.下列哪些情况需要进行疑难病例讨论：A.入院三天未明确诊断的患者B.治疗效果不佳的患者C.病情复杂或涉及多学科的患者D.临床诊疗意见存在分歧的患者E.有重大社会影响的患者答案：ABCDE解析：入院三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂涉及多学科、临床诊疗意见有分歧以及有重大社会影响的患者，都需要进行疑难病例讨论，以制定更合理的诊疗方案。7.病历中应签署知情同意书的情况有：A.手术B.特殊检查C.特殊治疗D.输血E.实验性临床医疗答案：ABCDE解析：手术、特殊检查、特殊治疗、输血以及实验性临床医疗等情况，都涉及一定风险，需要患者或其家属签署知情同意书，以保障患者的知情权和选择权。8.以下属于病历保管制度内容的有：A.医疗机构应建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员负责病历的保管工作B.病历应按照编号顺序存放，加锁保管C.借阅病历要办理借阅手续，用后及时归还D.患者出院后，病历应在规定时间内归档E.病历不得擅自携带出院或出本医疗机构答案：ABCDE解析：医疗机构需建立完善的病历管理制度，专人负责保管；病历按编号存放并加锁保证安全；借阅要办手续及时归还；出院后病历按规定时间归档；不得擅自携带病历出院或出医疗机构，以保证病历的安全和完整。9.病历书写中关于日期和时间的书写正确的有：A.采用阿拉伯数字书写B.年、月、日、时、分、秒要写全C.紧急抢救记录应具体到分钟D.一般病程记录可只写日期，不写时间E.手术记录应记录手术开始和结束时间答案：ABCE解析：病历中日期和时间用阿拉伯数字书写，要写全年、月、日、时、分、秒；紧急抢救记录要具体到分钟；一般病程记录也需要写时间；手术记录要记录开始和结束时间。10.以下哪些是病历质量控制的方法：A.科室内自查B.病案管理部门检查C.定期抽查与不定期检查相结合D.终末病历质量检查E.环节病历质量检查答案：ABCDE解析：病历质量控制可通过科室内自查、病案管理部门检查等方式进行，可采用定期与不定期检查结合，同时进行终末病历和环节病历质量检查，以确保病历质量。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写中凡药物过敏者，应在病历中用红笔标明过敏药物名称。（√）解析：用红笔标明过敏药物名称能醒目提示，避免在后续诊疗中使用该药物，保障患者安全。2.上级医师查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（√）解析：上级医师查房记录需要全面记录上述内容，以便准确反映上级医师对患者病情的评估和指导意见。3.出院记录应在患者出院后24小时内完成。（√）解析：出院记录需及时完成，规定在患者出院后24小时内完成，以便对患者住院期间的情况进行总结和整理。4.会诊记录可以写在会诊申请单上，不必另页书写。（×）解析：会诊记录应另页书写，以保证记录的完整性和独立性，便于查阅和管理。5.手术同意书只需患者本人签字即可。（×）解析：如果患者本人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人等情况，需要其法定代理人签字；在紧急情况下患者无法签字且无代理人时，需按照相关规定处理，所以不是只需患者本人签字。6.病历可以随意修改，只要保证内容准确即可。（×）解析：病历修改有严格规范，应按照规定进行修改，不能随意修改，以保证病历的真实性和原始性。7.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。（√）解析：死亡病例讨论需要一定时间准备和组织，规定应在患者死亡后1周内完成，便于总结经验教训。8.一般会诊意见应在会诊申请发出后24小时内完成。（√）解析：一般会诊有时间要求，应在申请发出后24小时内完成会诊并给出意见。9.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√）解析：医嘱是医疗行为的重要依据，不得涂改，取消时用红色墨水标注“取消”字样并签名，以保证医嘱的严肃性和可追溯性。10.门诊病历可以由患者自行保管。（√）解析：门诊病历可以由患者自行保管，方便患者在不同医疗机构就诊时提供病史资料。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述首次病程记录的内容。答：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。其内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。2.简述病历保管的要求。答：病历保管是医疗管理的重要环节，要求如下：（1）制度与人员：医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。（2）存放与安全：病历应按照编号顺序存放，加锁保管，防止病历丢失、损坏、被篡改或非法获取。（3