病历书写规范与管理制度

病历书写规范与管理制度病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗服务工作过程的全面记录，具有重要的医疗、教学、科研、法律等价值。为保证医疗质量，保障医疗安全，规范病历书写与管理，特制定以下：病历书写基本规范内容真实，书写及时病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗经过，不可臆想、虚构。及时书写是保证病历真实性和准确性的重要环节，门（急）诊病历在接诊时及时书写，抢救危重患者时应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。住院病历中的入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成。格式规范，项目完整病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历的格式应严格按照相关规定执行，各类病历都有其特定的格式和要求。例如，住院病历一般包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等，每个项目都应认真填写，不得遗漏。表述准确，用词恰当病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。要求语句通顺，标点正确，表述准确清晰，避免使用模糊、含混的词汇。例如，描述患者的症状时，应具体准确，如“腹痛3小时，呈持续性钝痛，位于脐周”，而不是简单地写“肚子痛”。字迹工整，签名清晰病历书写字迹应工整，易于辨认，不得随意涂改。如需修改，应在错字上划双线，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。法律意识，保护隐私病历是具有法律效力的医疗文件，在书写过程中要具备法律意识，避免因书写不当引发法律纠纷。同时，要严格保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息和病情等隐私内容。门（急）诊病历书写规范初诊病历书写要求初诊病历应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。主诉应简明扼要地概括患者就诊的主要症状或体征及持续时间；现病史要详细描述本次疾病的发生、发展过程；既往史记录患者过去的健康状况和曾患疾病等。复诊病历书写要求复诊病历重点记录病情变化、治疗效果、调整的治疗方案等。应注明前次就诊时间、诊断、用药情况等，对病情无明显变化者，可简略记录，但仍需记录必要的阳性体征和阴性体征。急诊病历书写要求急诊病历在书写时应突出时效性和重点性，记录患者到达急诊的时间、主要症状、体征、检查结果、诊断、处理措施及时间等。对于病情危急的患者，应详细记录抢救过程和患者的生命体征变化。住院病历书写规范入院记录入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录应包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、书写医师签名等内容。一般项目要准确填写患者的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况等信息；现病史是入院记录的核心部分，要按照时间顺序详细描述疾病的发生、发展和诊疗经过。病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者的病情变化及诊疗措施、疗效及反应、上级医师查房意见、会诊意见、疑难病例讨论记录、病例观察等。日常病程记录应根据病情变化及时书写，病重患者至少每天记录1次，病情稳定的患者至少3天记录1次。上级医师查房记录应另起一行，注明上级医师的姓名和职称，记录上级医师对患者病情的分析、诊断和治疗意见。会诊记录患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，应及时申请会诊。会诊记录应包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等；会诊意见记录应记录会诊医师对患者病情的分析、诊断和进一步的诊疗建议等。手术相关记录手术相关记录包括手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、手术清点记录、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录等。手术同意书应向患者或其近亲属说明手术的相关情况，包括手术名称、目的、可能出现的并发症及风险等，由患者或其近亲属签名同意；手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，记录手术的全过程。出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院医嘱应详细告知患者出院后的注意事项，如休息、饮食、用药、复诊时间等。病历管理制度病历保管医疗机构应建立专门的病历保管部门，配备必要的设施设备，确保病历的安全保存。住院病历由医疗机构负责保管，门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管。病历的保存期限按照相关规定执行，住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。病历借阅与复制医疗机构应建立病历借阅和复制管理制度，严格控制病历的借阅和复制。因医疗、教学、科研需要查阅、借阅病历的，应办理相关手续，并在规定时间内归还。患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人有权复制病历资料，医疗机构应按照规定提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。病历质量控制医疗机构应成立病历质量控制组织，定期对病历质量进行检查和评估。病历质量检查内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性等方面，对存在问题的病历及时反馈给相关医师进行整改。建立病历质量奖惩制度，对病历书写优秀的医师给予奖励，对病历书