病历书写基本规范试卷A

病历书写基本规范试卷A一、单项选择题（每题2分，共40分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：B。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔是错误的，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的复写纸，而不是圆珠笔。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.患者就诊当时B.就诊后1小时内C.就诊后2小时内D.就诊后3小时内答案：A。解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊当时完成，以保证记录的及时性和准确性。3.入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.48答案：C。解析：入院记录应当于患者入院后24小时内完成，这是规范要求，以便全面记录患者入院时的情况。4.首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必精确答案：B。解析：首次病程记录的时间要精确到分钟，体现病情记录的及时性和准确性。5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A。解析：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，密切关注病情变化。6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，有助于及时指导诊疗。7.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容不包括（）A.对病情的分析B.诊疗意见C.上级医师签名D.会诊记录答案：D。解析：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录包括对病情的分析、诊疗意见、上级医师签名等，会诊记录不属于查房记录内容。8.手术记录应当在术后（）内由手术者完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：手术记录应当在术后24小时内由手术者完成，准确记录手术过程。9.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，总结患者住院期间的诊疗情况。10.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡相关情况。11.下列不属于医疗文书中要求24小时内完成的是（）A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.死亡病例讨论记录答案：D。解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录都要求24小时内完成。12.下列关于抢救记录的描述，正确的是（）A.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明B.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等C.抢救时间只需记录到分钟D.以上都不对答案：B。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；抢救时间要精确到分钟；抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，所以B正确。13.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的C.会诊意见应明确、具体D.急会诊时，会诊医师可以口头回复，不必书写会诊记录答案：D。解析：急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，不能仅口头回复。14.病历中关于“诊断”的书写要求，错误的是（）A.诊断名称应确切，分清主次，顺序排列B.主要诊断应选择本次住院最主要的疾病诊断C.对于待查病例应列出可能性较大的诊断D.诊断不明确时，可不写诊断答案：D。解析：诊断不明确时，也应写出倾向性诊断或待查，并列出可能性较大的诊断，不能不写诊断。15.下列关于病历保管的描述，正确的是（）A.门（急）诊病历原则上由医疗机构保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构可以自行决定病历保存期限D.患者有权复印或复制所有病历资料答案：B。解析：门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管；医疗机构病历保存期限有相关规定，不是自行决定；患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，不是所有病历资料。16.下列关于病历修改的描述，错误的是（）A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任C.病历修改可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.修改病历应当注明修改日期，修改人员签名答案：C。解析：病历修改不可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。17.下列关于知情同意书的描述，错误的是（）A.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书B.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书C.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由经治医师代签答案：D。解析：为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，而不是经治医师代签。18.下列关于病历书写中日期和时间的填写，正确的是（）A.日期和时间应当采用阿拉伯数字书写B.年、月、日不可以用圆点代替C.时间记录到小时即可D.以上都不对答案：A。解析：日期和时间应当采用阿拉伯数字书写，年、月、日可以用圆点代替，时间记录要精确到分钟。19.下列关于病历质量控制的描述，错误的是（）A.医疗机构应当建立病历质量管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员，负责病历的质量管理B.病历质量控制可以分为环节质量控制和终末质量控制C.病历质量控制只需要对住院病历进行检查D.对病历质量检查中发现的问题，应当及时反馈并督促整改答案：C。解析：病历质量控制不仅要对住院病历进行检查，也要对门（急）诊病历进行检查。20.下列关于病历中签名的描述，正确的是（）A.所有签名必须手写，不能用印章代替B.实习医生书写的病历，只需实习医生签名即可C.签名应清晰可辨，容易识别D.上级医师签名可以由下级医师代签答案：C。解析：签名可以用印章代替；实习医生书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；上级医师签名不能由下级医师代签；签名应清晰可辨，容易识别。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE。解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是基本要求。2.入院记录的内容包括（）A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、家族史答案：ABCDE。解析：入院记录内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。3.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE。解析：病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。4.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师和术者签名答案：ABCDE。解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。5.下列属于医疗文书中首次病程记录内容的有（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见E.会诊意见答案：ABC。解析：首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等，上级医师查房意见和会诊意见不属于首次病程记录内容。6.下列关于病历保管与查阅的描述，正确的有（）A.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作B.除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历C.患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人可以查阅、复制病历资料D.查阅或者复制病历资料时，应当在医疗机构内指定地点进行E.封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件答案：ABCDE。解析：以上关于病历保管与查阅的描述均正确。7.下列关于病历书写中使用术语的要求，正确的有（）A.应当使用中文和医学术语B.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.可以使用自创的缩写词和简称D.疾病诊断、手术名称应符合标准术语E.药物名称可以使用商品名答案：ABD。解析：病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；不可以使用自创的缩写词和简称；疾病诊断、手术名称应符合标准术语；药物名称应使用通用名，不用商品名。8.下列情况需要书写抢救记录的有（）A.心跳骤停B.呼吸骤停C.严重创伤D.大出血休克E.急性中毒答案：ABCDE。解析：心跳骤停、呼吸骤停、严重创伤、大出血休克、急性中毒等情况进行抢救时都需要书写抢救记录。9.下列关于会诊的描述，正确的有（）A.会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等B.科内会诊原则上应每周举行一次C.科间会诊应当在会诊发出后24小时内完成D.全院会诊由医务部门组织E.院外会诊须经分管院长批准答案：ACD。解析：科内会诊根据病情需要随时进行，不是原则上每周举行一次；院外会诊须经科室主任同意，医务部门批准，不是分管院长批准；会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等；科间会诊应当在会诊发出后24小时内完成；全院会诊由医务部门组织。10.下列关于病历质量评价的描述，正确的有（）A.病历质量评价可以采用自我评价、科室评价、医院评价等多种方式B.病历质量评价指标包括病历书写的规范性、完整性、准确性等C.病历质量评价结果可以与医务人员的绩效考核挂钩D.对于病历质量存在严重问题的医务人员，可以给予批评教育、经济处罚等处理E.病历质量评价只关注终末病历质量，不关注环节病历质量答案：ABCD。解析：病历质量评价可以采用自我评价、科室评价、医院评价等多种方式；评价指标包括病历书写的规范性、完整性、准确性等；评价结果可以与医务人员的绩效考核挂钩；对于病历质量存在严重问题的医务人员，可以给予批评教育、经济处罚等处理；病历质量评价既关注终末病历质量，也关注环节病历质量。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）答案：正确。解析：病历书写日期和时间采用阿拉伯数字，24小时制记录，保证记录的准确性和规范性。2.患者的知情同意权就是指患者有权知道自己的病情，并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍。（）答案：正确。解析：患者的知情同意权包括患者有权知道自己的病情，并对医务人员所采取的医疗措施决定取舍。3.日常病程记录可由实习医生单独书写。（）答案：错误。解析：实习医生书写的日常病程记录，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，不能单独书写。4.手术记录由第一助手书写，特殊情况下可由手术者指定的医师书写。（）答案：错误。解析：手术记录应当由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须签名。5.死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成。（）答案：正确。解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，总结经验教训。6.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书等。（）答案：正确。解析：医疗机构可以为申请人复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。7.病历书写中，药物名称可以使用商品名。（）答案：