病历书写基本规范试题及答案

病历书写基本规范试题及答案一、单选题（每题2分，共40分）1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以不用注明修改日期答案：D。上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历，修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.患者就诊时B.患者就诊后1小时内C.患者就诊后2小时内D.患者就诊后即刻答案：D。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即刻完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时间答案：B。首次病程记录的时间要精确到分钟。4.入院记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。5.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。6.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。7.死亡病例讨论记录应当在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有（）审阅、修改并签名。A.护士长B.科主任C.上级医师D.进修医师答案：C。日常病程记录可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有上级医师审阅、修改并签名。9.下列哪种情况不需要书写疑难病例讨论记录（）A.入院三天未明确诊断B.诊断或治疗有困难C.病情危重D.患者要求答案：D。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。入院三天未明确诊断、诊断或治疗有困难、病情危重等情况通常需要进行疑难病例讨论并记录，而患者要求不属于常规需要进行疑难病例讨论的情形。10.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用（）标注“取消”字样并签名。A.红色墨水笔B.蓝色墨水笔C.黑色墨水笔D.以上均可答案：A。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。11.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：D。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。12.关于会诊记录，下列说法错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊申请单由申请医师填写，简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的C.会诊意见记录会诊医师所在科室、姓名、会诊意见及会诊日期，不需要会诊医师签名D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录答案：C。会诊意见记录会诊医师所在科室、姓名、会诊意见及会诊日期，会诊医师应当签名。13.下列属于主观资料的是（）A.体温38℃B.面色发绀C.腹部胀痛D.呼吸困难答案：C。主观资料是指患者主观感受到的不适或痛苦等，如腹部胀痛是患者自己描述的感受；而体温、面色、呼吸困难等可通过客观检查或观察得到，属于客观资料。14.病历书写中，下列数字使用错误的是（）A.心率80次/分B.血压120/80mmHgC.白细胞计数10×10⁹/LD.病程1月余答案：D。病历书写中，时间单位应当使用阿拉伯数字，正确表述应为“病程1个月余”。15.下列关于手术同意书的说法，错误的是（）A.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书B.内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等C.只需患者本人签字，不需要患者近亲属签字D.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施答案：C。手术同意书需要患者本人签字，若患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。16.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。17.下列不属于护理文书的是（）A.体温单B.医嘱单C.手术记录D.护理记录单答案：C。护理文书是指护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，包括体温单、医嘱单、护理记录单等；手术记录是手术相关的医疗文书，由手术医师书写。18.下列哪项不属于病历的内容（）A.病案首页B.辅助检查报告单C.上级医师查房记录D.患者的私人日记答案：D。病历包括门（急）诊病历和住院病历，内容有病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等；患者的私人日记不属于病历内容。19.有创诊疗操作记录应当在操作完成后（）内书写。A.即刻B.1小时C.2小时D.6小时答案：A。有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。20.病历中对时间、医嘱内容和药品用量等的书写，数字应使用（）A.中文大写B.阿拉伯数字C.中英文混合D.罗马数字答案：B。病历中对时间、医嘱内容和药品用量等的书写，数字应使用阿拉伯数字。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写应当使用的文字包括（）A.中文B.通用的外文缩写C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等外文D.方言答案：ABC。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，不应使用方言。2.下列属于住院病历内容的有（）A.入院记录B.病程记录C.出院记录D.死亡记录答案：ABCD。住院病历内容包括住院志（即入院记录）、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等，出院记录和死亡记录也属于住院病历范畴。3.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD。病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。4.手术同意书的内容应当包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签名答案：ABCD。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。5.下列哪些情况需要书写抢救记录（）A.心跳骤停B.呼吸衰竭C.严重创伤致休克D.轻度感冒答案：ABC。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，心跳骤停、呼吸衰竭、严重创伤致休克等情况属于病情危重需要抢救的情形；轻度感冒一般不需要进行抢救，无需书写抢救记录。6.关于病历保管，下列说法正确的有（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管C.住院病历由医疗机构负责保管D.病历可以随意借阅和复制答案：ABC。门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。病历的借阅和复制需要按照相关规定和流程进行，不能随意借阅和复制。7.下列属于护理文书中护理记录单内容的有（）A.患者姓名、年龄、科别B.生命体征C.出入量D.病情观察情况答案：ABCD。护理记录单是护理人员对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者姓名、年龄、科别、床号、住院病历号、生命体征、出入量、病情观察情况、护理措施及效果等。8.病历书写过程中出现错字时，应当（）A.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间D.修改人签名答案：ABCD。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名。9.下列属于知情同意书的有（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查（特殊治疗）同意书答案：ABCD。手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等都属于知情同意书，是医师向患者告知相关医疗措施及可能存在的风险等情况，由患者签署是否同意的医学文书。10.下列关于上级医师查房记录的说法，正确的有（）A.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成B.主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定C.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等D.上级医师查房记录不需要上级医师签名答案：ABC。上级医师查房记录需要上级医师签名。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定；科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写可以使用铅笔。（）答案：错误。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，不得使用铅笔。2.再次或多次入院记录可以省略既往史内容。（）答案：错误。再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，要求同入院记录，但应注意记录这次发病后诊疗经过，对既往史、个人史等可从略，但如过去史中有新的情况应加以补充。3.手术安全核查记录是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查的记录。（）答案：正确。手术安全核查制度要求手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对相关内容进行核查并记录。4.日常病程记录可根据病情需要随时书写。（）答案：正确。日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，可根据病情需要随时书写。5.医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。（）答案：正确。医嘱一般分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱（包括长期备用医嘱和临时备用医嘱）。6.患者拒绝检查、治疗、手术等，不需要记录在病历中。（）答案：错误。患者拒绝检查、治疗、手术等，应当详细记录在病历中，包括患者拒绝的原因、告知患者拒绝可能产生的后果等，并由患者或其法定代理人签字确认。7.护理文书可以随意涂改。（）答案：错误。护理文书书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得随意涂改，如有错字应按照规定方法修改。8.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。（）答案：正确。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。9.病历可以不按照规定内容书写。（）答案：错误。病历书写应当按照《病历书写基本规范》等规定的内容和格式进行书写，确保病历的规范性和完整性。10.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。（）答案：正确。根据相关规定，医疗机构可以为申请人复印或者复制上述住院病历资料。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。答：病历书写的基本要求包括以下几点：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范：病历内容要如实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构或篡改；记录的时间要准确，及时反映病情变化和诊疗措施；内容要完整，涵盖患者的基本信息、症状、体征、检查结果、诊断、治疗等方面；书写要符合相关规范和格式。（2）使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔：保证病历记录的持久性和清晰度。（3）使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文：便于交流和统一标准。（4）规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确：避免使用模糊或容易引起歧义的词汇和语句。（5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名：不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（6）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任：修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（7）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名：确保病历质量。（8）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名：明确责任。（9）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明：保证病历记录的完整性。2.简述首次病程记录的内容及要求。答：首