斜视矫正手术合同（三棱镜2025）

斜视矫正手术合同（三棱镜2025）合同双方甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]地址：[填写医疗机构详细地址]法定代表人/授权代表：[填写姓名及职务]乙方（患者）：[填写患者姓名]身份证号码：[填写身份证号码]住址：[填写患者详细住址]一、引言甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方在甲方接受斜视矫正手术事宜，经充分协商，达成如下协议：二、手术相关信息1.手术名称：斜视矫正术（具体术式：[填写具体手术方式，例如：四条直肌截短及内旋术]）。2.手术计划：甲方根据乙方的术前检查结果及病情评估，为乙方推荐采用[再次确认具体手术方式]的矫正方案。手术旨在改善乙方的斜视状况，预期效果为[描述预期效果，例如：矫正内斜视度数至双眼正位或接近正位，提高外观协调性]。甲方已告知乙方存在其他手术方案（如[列举替代方案]），并说明了各方案的利弊。3.术前检查：乙方已按照甲方要求，于[填写检查日期]完成了以下必要的术前检查，并提交了相关检查报告：视力检查、眼压测量、裂隙灯显微镜检查、眼底检查、眼球运动及斜视度测量、角膜地形图检查等。甲方确认上述检查结果符合手术适应症。4.风险评估与知情同意：甲方已向乙方全面告知本次斜视矫正手术可能存在的风险、并发症及术后可能出现的现象，包括但不限于：术中或术后出血、感染、麻醉意外（如过敏、呼吸抑制等）、视力temporary或permanent下降、眼压升高、干眼症加重或缓解、术后疼痛、眼球运动受限、矫正效果不理想或过度矫正、复发、疤痕形成、眼白穿孔、眼内炎、青光眼等。乙方已充分理解上述风险、并发症及术后情况，并确认甲方已就上述事项给予了充分的解释。乙方在完全自愿的基础上，同意并签署《知情同意书》，表示愿意接受本次斜视矫正手术。三、双方的权利与义务1.甲方的权利与义务：*权利：享有按照医疗规范和手术计划实施手术的权利；有权要求乙方提供真实、完整的既往病史、过敏史、正在服用的药物等信息及相应的检查资料；在乙方未签署本合同或知情同意书、或存在不适合手术的情况时，有权暂停或终止手术。*义务：保证具备开展本次斜视矫正手术的合法资质和必要条件；确保参与手术的医疗团队具备相应的执业资格和专业能力；严格遵循国家及行业医疗标准和操作规程进行手术；确保使用于手术的药品、器械符合国家相关质量标准和规定；保障手术环境安全、卫生；向乙方提供必要的术前指导，包括术前注意事项、禁食水要求等；在手术过程中，应采取符合标准的医疗护理措施；为乙方提供必要的术后护理指导和定期复查安排。2.乙方的权利与义务：*权利：有权了解本次手术的相关信息，包括手术方案、风险、预期效果、替代方案等；有权要求参与手术的医疗人员进行必要的解释和说明；在手术过程中，如感觉不适或有异常情况，有权要求暂停手术并寻求解释；有权获得符合标准的医疗服务。*义务：如实、完整地告知甲方自己的健康状况、既往病史（包括手术史、过敏史、传染病史等）、是否怀孕或哺乳、正在服用的所有药物（包括处方药、非处方药、中草药、保健品等）以及其他可能影响手术和术后恢复的因素；按照甲方的要求，按时完成术前检查并提交结果；遵守甲方的各项术前准备指示，如按时禁食水、停用特定药物等；在手术过程中，应积极配合医疗团队的操作；按时接受甲方安排的术后复查和随访；按照合同约定支付本次手术所需的一切费用。四、费用与支付1.费用明细：本次乙方在甲方接受斜视矫正手术涉及的各项费用共计人民币[填写总金额]元（大写：[填写大写金额]）。具体费用构成包括：手术费[填写金额]元、麻醉费[填写金额]元、床位费（如需）[填写金额]元、术前检查费[填写金额]元、术中使用的一次性耗材费[填写金额]元、术后药品费[填写金额]元、术后复查费[填写金额]元等。上述费用中，属于医保报销范围内的项目暂估[填写金额]元。2.收费标准：上述各项费用标准遵循[说明依据，例如：国家或地方物价部门的规定/甲方公示的标准]。3.支付方式与时间：乙方同意按照以下方式及时间支付费用：*本合同签订当日，支付手术预付款人民币[填写金额]元。*手术当天，支付麻醉费及当日床位费（如产生）。*术后根据甲方提供的费用结算单，支付剩余手术费、一次性耗材费、药品费等自费部分，以及本次结算的床位费（如需）。*医保报销部分款项，甲方将根据相关流程结算至乙方或乙方指定账户，乙方需配合提供必要的医保结算所需材料。4.医保与报销：本次手术符合医保报销范围。乙方需自行承担自付比例[填写比例或金额]元及全自费项目费用。甲方负责办理相关医保结算手续，结算流程及时间遵照医保规定执行。五、隐私保护与保密1.医疗信息保密：甲乙双方承诺对在履行本合同过程中所获悉的对方的商业秘密（包括但不限于甲方医疗技术和经营信息、乙方个人健康信息等）予以严格保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露，法律法规另有规定或有权机关要求除外。2.患者隐私：甲方承诺将严格遵守国家相关法律法规及医疗伦理规范，保护乙方的个人隐私和医疗记录信息安全。六、违约责任1.甲方违约：若甲方因违反医疗规范、操作不当、设备严重故障或医疗团队重大过失，导致乙方出现人身损害或手术效果远低于预期且非乙方原因所致，甲方应承担相应的医疗损害赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费等，具体承担比例及范围依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规（如《医疗纠纷预防和处理条例》）确定。2.乙方违约：若乙方未如实告知重要病史、过敏史等关键信息，或未遵守甲方的术前术后重要指示，导致手术效果不佳、产生并发症或无法顺利完成手术，乙方应承担相应的不利后果，甲方有权解除本合同，并要求乙方赔偿因此造成的损失。乙方未按约定支付费用的，甲方有权暂停手术或解除合同，并要求乙方支付拖欠的费用及可能产生的逾期费用。3.不可抗力：因地震、洪水、战争、政府行为、严重疫情等不可抗力因素，导致本合同无法履行或无法完全履行，双方互不承担违约责任。遭遇不可抗力的一方应在合理期限内通知对方，并提供相关证明，以便双方协商处理合同后续事宜。七、争议解决因本合同的订立、履行、变更、解除等发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向[填写具体法院名称，例如：甲方所在地有管辖权的人民法院]提起诉讼。八、合同生效与终止1.生效条件：本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。乙方签署《知情同意书》后，本合同主要权利义务即开始履行。2.终止条件：本合同在以下情形下终止：乙方完成本次斜视矫正手术；双方协商一致同意终止；因一方违约导致合同依法解除；根据法律规定或约定本合同应终止的其他情形。合同终止后，双方仍需履行合同中关于保密、结算、法律适用等后续义务。九、其他条款1.通知方式：双方确认本合同首部载明的地址或联系方式为有效联系方式。任何一方变更联系方式，应提前[填写天数，例如：三日]书面通知对方。通过书面形式（包