医学影像诊断入门：水肿征象识别课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学影像诊断入门：水肿征象识别课件01ONE前言

前言我在影像科工作了15年，带教过30多个刚入行的年轻护士。每次带教到“水肿征象识别”这一环节，总有新人问我：“老师，水肿不就是皮肤肿起来吗？影像上能看出什么门道？”这时候我总会翻出2018年那个让我印象深刻的病例——72岁的张奶奶因“双下肢水肿1周”入院，外院按“心衰”治疗效果不佳，直到我们在胸部CT上发现纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉的征象，才明确是肿瘤相关性水肿。那一刻我才深刻意识到：水肿绝不是“按下去一个坑”这么简单，它是机体病理状态的“影像语言”，更是连接临床与影像的关键线索。作为医学影像诊断的入门基础，水肿征象的识别不仅需要掌握CT、MRI的基础成像原理，更要理解不同病因（心源性、肾源性、肝源性、血管性、营养不良性）在影像上的特异性表现。对我们护理工作者而言，精准识别水肿征象，能帮助我们更早发现病情变化，为临床诊疗争取时间。今天，我就以一个真实病例为切入点，和大家一起梳理水肿征象识别的思路与护理要点。02ONE病例介绍

病例介绍2023年3月，我参与护理了68岁的李大爷。他主诉“颜面部及双下肢水肿10天，加重伴呼吸困难2天”。既往有“2型糖尿病”15年（口服二甲双胍，血糖控制一般）、“高血压”10年（未规律服药）。入院时查体：BP165/95mmHg，端坐呼吸，颜面部肿胀（以眼睑为著），双下肢可凹性水肿（胫前按压后凹陷3秒未回弹），颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，肝肋下2cm，肝颈静脉回流征阳性。急诊查NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）1200pg/ml（正常＜300），血白蛋白32g/L（正常35-55），血肌酐186μmol/L（正常53-115）。胸部CT提示：双肺纹理增多、模糊，双侧少量胸腔积液，心影增大（心胸比0.58），下腔静脉增宽（直径2.5cm）；腹部超声显示肝淤血、脾大。结合临床，初步考虑“慢性心功能不全急性加重（心源性水肿）合并肾功能不全（肾源性水肿）”。

病例介绍这个病例的特殊之处在于，患者同时存在心、肾两个系统的病变，水肿的影像表现叠加了不同病因的特征——这正是我们需要重点学习的“多因素水肿征象识别”场景。03ONE护理评估

护理评估面对李大爷这样的患者，护理评估必须“多维度、细观察”。我常和新护士说：“水肿是‘会说话的体征’，你得用眼睛看、用手摸、用脑子连。”具体评估内容如下：

身体评估（视、触、叩、听）视诊：观察水肿范围（颜面部/下肢/全身）、对称性（心源性多为下垂性对称水肿，静脉回流障碍多为单侧）、皮肤状态（有无发红、破溃，肾源性水肿皮肤常苍白）。李大爷颜面部及双下肢均有水肿，且眼睑肿胀明显，符合心肾联合损伤的“重力性+组织疏松部位”特征。触诊：按压水肿部位，判断凹陷程度（轻度：凹陷1-2秒恢复；中度：2-5秒；重度：＞5秒）。李大爷胫前凹陷3秒恢复，属中度水肿；同时触诊皮肤温度（心源性水肿局部温度正常，感染性水肿皮温升高），他的下肢皮肤温度正常，排除感染可能。叩诊与听诊：叩击胸腔（胸腔积液时叩诊浊音）、腹腔（腹水时移动性浊音阳性）；听诊双肺（湿啰音提示肺淤血）、心脏（奔马律提示心功能不全）。李大爷双肺底湿啰音、颈静脉怒张，均支持心源性水肿。123

影像学资料分析CT/MRI：重点观察组织密度/信号变化（水肿区CT值降低，MRIT2加权像呈高信号）、器官形态（心影增大提示心衰，肾皮质变薄提示慢性肾病）、血管情况（下腔静脉增宽提示静脉回流受阻）。李大爷的胸部CT显示心影增大、下腔静脉增宽，腹部超声肝淤血，均指向心功能不全导致的体循环淤血。超声：下肢静脉超声可排除深静脉血栓（血栓性水肿多为单侧、皮温高）；心脏超声可评估射血分数（EF值＜40%提示收缩性心衰）。李大爷心脏超声EF38%，支持收缩性心功能不全诊断。

实验室检查关联0102030405血白蛋白降低（＜30g/L）提示低蛋白血症（肝源性或营养不良性水肿）；血肌酐、尿素氮升高提示肾源性水肿；李大爷的NT-proBNP、血肌酐升高，血白蛋白轻度降低，符合“心肾综合征”的实验室特征。NT-proBNP升高提示心源性水肿；D-二聚体升高需警惕血栓性水肿。04ONE护理诊断

护理诊断1.体液过多与心功能不全致体循环淤血、肾功能不全致水钠潴留有关依据：双下肢及颜面部水肿，颈静脉怒张，NT-proBNP升高，血肌酐升高。基于评估结果，李大爷的主要护理诊断如下（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容

气体交换受损与肺淤血、胸腔积液致肺泡通气量减少有关依据：端坐呼吸，双肺底湿啰音，胸部CT提示双肺纹理模糊、胸腔积液。

有皮肤完整性受损的危险与水肿致皮肤菲薄、组织缺血有关依据：双下肢中度凹陷性水肿，皮肤弹性差，糖尿病史（影响皮肤修复）。

活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关依据：患者主诉“稍活动即气短”，查体血压偏高，心率105次/分（正常60-100）。

知识缺乏（特定疾病）与未系统接受心肾疾病管理教育有关依据：高血压未规律服药，对“限盐、限水”的重要性认知不足。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。针对李大爷，我们制定了“3天内水肿程度减轻（胫前凹陷＜2秒恢复）、呼吸困难缓解（可平卧）、皮肤无破损”的短期目标，以及“住院期间掌握心肾疾病自我管理方法”的长期目标。具体措施如下：

针对“体液过多”监测与记录：每日同一时间、同一部位测量体重（晨起空腹、排空膀胱后），记录24小时出入量（入量包括饮水、输液，出量包括尿、便、呕吐物），目标：出量＞入量约300-500ml/日。李大爷入院第1日入量2000ml，出量1500ml，我们及时调整输液速度（控制在30滴/分），并提醒医生调整利尿剂剂量（呋塞米从20mg增至40mg静推）。体位与饮食：取半卧位（抬高下肢15-30），促进静脉回流；饮食低盐（每日＜3g）、低蛋白（0.6-0.8g/kgd，以优质蛋白为主）、低钾（避免香蕉、橙子），李大爷一开始嫌“饭菜没味道”，我们用柠檬、醋调味，并解释“吃太咸会加重水肿”，他逐渐配合。

针对“体液过多”用药观察：使用利尿剂（呋塞米）时，监测血钾（避免低血钾）、尿量（每小时尿量＞30ml）；使用ACEI类药物（贝那普利）时，监测血肌酐（升高＞30%需停药）。李大爷用药第2日血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5），我们及时提醒医生补钾（口服氯化钾缓释片）。

针对“气体交换受损”吸氧（2-4L/min），保持呼吸道通畅；每2小时协助翻身拍背，指导有效咳嗽（深吸气后用力咳出）；监测血氧饱和度（目标＞95%），李大爷入院时SpO290%，经吸氧后升至96%。

针对“皮肤完整性受损”告知患者勿抓挠皮肤（糖尿病患者易感染），李大爷下肢瘙痒时，我们给他冰敷缓解，未出现皮肤破损。每日检查水肿部位皮肤（重点：骶尾部、脚踝、足跟），用温水清洁后涂抹保湿乳（避免肥皂刺激）；使用气垫床，每2小时翻身1次，避免局部受压；

针对“活动无耐力”制定活动计划：急性期（前2日）卧床休息，可床上被动活动四肢；症状缓解后（第3日起）床边坐立10分钟/次，每日2次；逐步过渡到室内行走（每次5分钟，每日3次）；活动时监测心率、呼吸（心率较静息时增加＜20次/分，呼吸＜24次/分），李大爷第4日在病房内行走未出现气短，心率维持在90次/分。

针对“知识缺乏”用图文手册讲解“水肿与心肾的关系”，重点强调“限盐=救命”；示范“家庭尿量记录法”（用带刻度的尿壶，记录每次尿量）；指导测量血压（每日晨起、睡前各1次），并记录在手册上。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理水肿本身可能引发或加重并发症，需重点观察以下4类：

皮肤压疮/感染观察：皮肤有无发红、水疱、破溃（尤其骨隆突处）；护理：使用减压贴（如泡沫敷料）保护脚踝、骶尾部，保持皮肤干燥（出汗后及时擦拭）。李大爷住院期间皮肤完整，出院时仅遗留轻度色素沉着。

深静脉血栓（DVT）观察：单侧下肢肿胀加重、皮肤温度升高、疼痛（Homan征阳性：足背屈时小腿疼痛）；护理：指导踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时10次），穿弹力袜（压力20-30mmHg），李大爷双下肢对称肿胀，未出现DVT。

脑水肿（严重时可致脑疝）观察：头痛、呕吐（喷射性）、意识改变（嗜睡、烦躁）、瞳孔不等大；护理：抬高床头15-30，避免用力排便（可使用缓泻剂），李大爷无神经系统症状，排除脑水肿。

急性肺水肿（心源性水肿加重）观察：突发严重呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音；护理：立即取端坐位、高流量吸氧（6-8L/min）、遵医嘱静推毛花苷丙（西地兰），李大爷未出现此并发症。07ONE健康教育

健康教育出院前，我们为李大爷制定了“一卡一表”（健康提醒卡+监测记录表），重点强调：

日常护理水肿监测：每日晨起测量体重（穿同样衣物），若1日增加＞1kg或3日增加＞2kg，及时就诊；饮食管理：每日盐＜3g（约1牙膏盖），避免腌菜、酱肉；饮水量=前1日尿量+500ml（如前1日尿1500ml，当日饮水约2000ml）；运动：以“不气短、不乏力”为度，推荐散步（每日30分钟，分2次）。

用药指导01利尿剂（呋塞米）：上午服用（避免夜间频繁起夜），定期复查血钾；03降糖药（二甲双胍）：随餐服用，监测空腹血糖（目标4.4-7.0mmol/L）。02降压药（氨氯地平）：每日固定时间服用，不可自行停药；

复诊提醒出院后1周复查血肌酐、NT-proBNP、血钾；若出现“水肿加重、不能平卧、尿量＜400ml/日”，立即急诊就诊。李大爷出院时拉着我的手说：“以前总觉得水肿是‘老了就这样’，现在才知道得盯着指标、管着嘴。谢谢你们教会我这些！”那一刻，我更深刻体会到：健康教育不是“填鸭式灌输”，而是用患者能理解的语言，帮他们建立“自我管理”的能力。08ONE总结

总结从李大爷的病例中，我们可以总结出水肿征象识别的核心逻辑：“看部位、辨性质、联影像、查病因”——颜面部水肿多提示肾源性，下垂性水肿多提示心源性；凹陷性水肿多为体液潴留，非凹陷性水肿多为淋巴回流障碍；结合CT/MRI的密度/信号变化、器官形态，再关联实验室指标（NT-proBNP、白蛋白、肌酐），就能快速锁定水肿病因