医学影像诊断入门：急诊闭合性骨折 X 线课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：急诊闭合性骨折X线课件01前言前言作为急诊室的护理骨干，我常站在CT室和抢救室的走廊里，看着推床一辆接一辆地推进来。闭合性骨折患者占了急诊创伤的“半壁江山”——骑电动车摔断手腕的外卖员、楼梯滑倒撞裂股骨的老人、运动时扭折脚踝的学生……他们的痛苦总让我想起刚入职时带教老师说的话：“急诊护理的第一关，是快速识别损伤；而快速识别的前提，是看懂X线。”闭合性骨折虽无开放性伤口，却因软组织肿胀、血肿包裹，早期体征常被掩盖。这时候，X线就像一把“透视刀”，能清晰显示骨折线、移位方向、断端成角，甚至预判潜在风险。对我们护理人员而言，看懂X线不仅是为了配合医生制定诊疗方案，更是为了精准评估患者的疼痛来源、判断是否存在神经血管损伤、预见可能出现的并发症。今天，我想以一个真实的急诊病例为线索，和大家聊聊“急诊闭合性骨折X线”的那些关键事——从读片到护理，从评估到干预，希望能让刚入行的年轻护士少走些弯路，也让经验丰富的同行们多些共鸣。02病例介绍病例介绍去年深秋的一个夜班，120送来了27岁的李阳（化名）。他是装修工人，下午在脚手架作业时踩空坠落，左侧小腿重重磕在钢管上。“当时‘咔嚓’一声，腿就不能动了！”他疼得满头大汗，蜷缩在推床上，左手紧紧攥着陪护的妻子。查体时，我注意到他左小腿中段明显肿胀，皮肤淤青但无破损（闭合性骨折典型表现），局部压痛剧烈，可触及骨擦感，足背动脉搏动弱，足趾能轻微活动但感觉减退。生命体征平稳：血压135/85mmHg，心率98次/分（应激性增快），血氧98%。最关键的是X线结果——左胫腓骨中段骨折（正侧位片显示胫骨呈斜行骨折线，断端向外侧成角约20，腓骨同一平面横行骨折，无明显粉碎）。这张片子像“伤情地图”：斜行骨折提示暴力为扭转或间接撞击，成角方向指向外侧肌群损伤可能；腓骨同步骨折说明暴力强度大，需警惕小腿筋膜室压力升高。病例介绍“护士，我这腿能保住吗？会不会残废？”李阳妻子红着眼问。我看着片子上清晰的骨折线，又望了望他紧绷的脸——急诊闭合性骨折的护理，从来不是“打石膏、等手术”这么简单，它需要从读片开始，抽丝剥茧地评估风险、制定方案。03护理评估护理评估面对闭合性骨折患者，护理评估要像“剥洋葱”，从X线影像到患者整体状态，逐层深入。健康史与致伤机制李阳的案例中，致伤机制是高处坠落+小腿直接撞击（钢管）。这类损伤常伴随“双骨折”（胫腓骨同时骨折），因胫骨前内侧仅覆盖皮肤，暴力易同时作用于胫腓骨。结合X线的斜行骨折线，可推断暴力为“传导+扭转”——这比单纯撞击更易导致软组织损伤，也更需警惕筋膜室压力问题。身体状况评估（结合X线）局部评估：X线显示的骨折部位（胫腓骨中段）对应小腿前侧肌群（胫前肌、踇长伸肌）和后侧肌群（腓肠肌）。李阳小腿肿胀明显（张力高，按压后皮肤回弹慢），皮肤温度高于对侧（炎症反应），足背动脉搏动弱（需对比对侧，排除体位影响），足趾被动背伸时疼痛加剧（提示筋膜室压力升高早期）。全身评估：虽无开放性伤口，但闭合性骨折的血肿量可达500-1000ml（胫骨骨折），李阳心率98次/分（基础心率约70次/分）、面色稍苍白，需警惕隐性失血导致的早期休克。心理社会状况李阳是家庭主要经济来源，受伤后第一句话是“这个月的房贷怎么办”，妻子反复询问“手术费能不能报销”。焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑），主要源于对预后的不确定和经济压力——这在急诊创伤患者中太常见了，心理评估必须纳入护理重点。04护理诊断护理诊断基于评估，李阳的护理诊断可归纳为四点，每一点都与X线显示的伤情紧密相关：急性疼痛与骨折断端刺激、周围软组织损伤及血肿压迫有关依据：患者主诉疼痛评分（NRS）8分（“像有人拿钳子夹骨头”），X线显示骨折断端成角移位，周围软组织肿胀（提示血肿形成）。在右侧编辑区输入内容2.有外周神经血管功能障碍的危险与骨折移位、筋膜室压力增高有关依据：X线显示双骨折（胫腓骨），小腿解剖特点（筋膜室空间有限），查体足背动脉搏动弱、足趾感觉减退（早期缺血表现）。躯体活动障碍与骨折后患肢制动有关依据：患者左下肢无法自主活动，X线提示骨折未固定，需严格制动避免二次损伤。焦虑与担心预后、经济负担及角色功能改变有关依据：患者反复询问“会不会留后遗症”“多久能上班”，GAD-7评分12分，家属频繁核对费用清单。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“可量化、可操作”，措施则需紧扣X线提示的风险点，从“防加重、促恢复、缓情绪”三方面发力。目标1：48小时内患者疼痛评分≤3分，主诉疼痛缓解措施：体位护理：抬高患肢（高于心脏20cm），利用X线显示的成角方向（外侧），在小腿外侧垫软枕，避免断端进一步刺激周围组织。药物干预：遵医嘱予洛芬待因（弱阿片类）口服，每4小时评估疼痛（NRS），动态调整剂量（注意观察呼吸抑制等副作用）。非药物镇痛：冰袋冷敷（避开骨折部位，每次15分钟，间隔1小时），通过降低局部代谢缓解肿胀；指导患者听轻音乐分散注意力（李阳喜欢摇滚，特意给他找了《蓝莲花》的纯音乐版）。护理目标与措施目标2：住院期间不发生外周神经血管功能障碍（如骨筋膜室综合征）措施：动态监测“5P征”（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）：每1小时触摸足背动脉（对比对侧），用棉签轻划足趾腹测试痛觉；观察小腿皮肤颜色（李阳入院2小时后，小腿前侧皮肤出现花斑，立即报告医生）。避免外部加压：X线显示肿胀明显，禁止使用过紧的弹力绷带；石膏固定前（李阳6小时后行石膏外固定），用软托临时固定，确保可触及动脉搏动。脱水治疗配合：遵医嘱予20%甘露醇125ml静滴（q8h），用药后观察尿量（≥30ml/h），监测电解质（防止低钠）。目标3：住院期间患者能配合完成床上生活自理（如进食、使用便器）护理目标与措施措施：转移训练：指导患者用健侧下肢及双上肢支撑平移，避免患侧用力（示范时我跪在床旁，用自己的腿模拟患侧，让他看清楚动作幅度）。辅助工具准备：床头安装护栏，床旁放置可调节高度的餐桌，便器选择“坐便式”（减少弯腰）。目标4：3天内患者焦虑评分≤7分（轻度焦虑），能说出2项以上康复注意事项措施：信息透明化：拿着X线片向李阳夫妇解释：“骨折线清晰，没有粉碎，手术复位后愈合概率很高”（用手指着片子上的断端）；告知“住院费用医保能报70%，我们帮您申请了急诊绿色通道”。护理目标与措施社会支持：联系李阳的工头，确认“养伤期间基本工资照发”（工头当天就打来电话，李阳听后明显放松了）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理闭合性骨折的“隐形杀手”往往藏在X线看不到的地方——比如骨筋膜室综合征（OCS）、深静脉血栓（DVT）、压疮。这些并发症若未及时处理，可能导致截肢甚至危及生命。骨筋膜室综合征（OCS）X线显示的“双骨折+肿胀”是OCS的高危因素。观察重点：疼痛性质变化：李阳入院3小时后，主诉“胀痛变成刀割样痛”，被动背伸足趾时痛叫（这是OCS早期的“牵拉痛”）。筋膜室压力监测（需医生操作）：正常≤10mmHg，≥30mmHg提示需切开减压。我们的任务是及时发现异常，为手术争取时间（李阳最终因压力42mmHg，急诊行筋膜切开术）。深静脉血栓（DVT）闭合性骨折后活动减少、血管内皮损伤（血肿刺激）是DVT诱因。护理上：机械预防：术后24小时开始使用间歇性气压泵（IPCD），每次30分钟，Bid；指导踝泵运动（勾脚-伸脚，每组10次，每小时1组）。药物预防：遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射（注意避开脐周2cm，注射后按压5分钟）。压疮李阳因石膏固定，足跟、踝部是压疮高危区。我们用软棉垫包裹石膏边缘，每2小时检查皮肤（用手电筒照射石膏缝隙，观察有无发红），用棉签蘸温水清洁皮肤（避免弄湿石膏）。07健康教育健康教育健康教育要“分阶段、接地气”，从急诊到出院，每个环节都要让患者“听得懂、做得对”。急性期（住院1-3天）制动重点：“石膏未干前不要用手压，会留坑；睡觉的时候用枕头把腿垫成‘坡’，脚要比屁股高。”（边说边用手比划出高度）异常信号：“如果脚变得冰凉、发白，或者麻得像‘过电’，立刻按呼叫器！”（结合李阳的经历，他后来开玩笑说“比记手机密码还熟”）。恢复期（术后1-4周）功能锻炼：“现在可以练大腿肌肉（绷紧膝盖，坚持5秒），但脚不能踩地；两周后复查X线，如果骨痂开始长了，我们教你用拐杖‘三点步’。”（示范时拉着李阳的手，让他感受肌肉收缩的力度）。健康教育饮食指导：“多吃鸡蛋、牛奶（他妻子说他不爱喝牛奶，就建议换成豆腐），忌烟酒（他说‘我戒，为了腿’）。”出院指导（术后4-6周）复诊计划：“术后6周、3个月、6个月必须拍X线，片子要留好，下次带来对比。”（把复诊时间写在卡片上，贴在他手机壳里）。回归生活：“3个月内别搬重物，爬楼梯时健腿先上、患腿后下；如果伤口发痒（石膏拆除后），别用手抓，用炉甘石擦。”08总结总结写这篇课件时，我翻出了李阳出院时送的锦旗——“急诊护心，妙手愈骨”。他的腿恢复得很好，术后3个月就能正常行走，现在又回到了装修工地。急诊闭合性骨折的护理，从看X线片开始，却不止于看片。我们要像“伤情翻译官”，把片