急救医学关键技能：产后大出血按摩课件

202X一、前言演讲人2025-12-16XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：产后大出血按摩课件XXXX有限公司202001PART.前言前言作为一名在产科急诊工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的那句话：“产后24小时，是母婴安全的‘黄金守护期’，而产后大出血（PPH），则是悬在新妈妈头顶的‘达摩克利斯之剑’。”在临床中，约80%的PPH发生在产后2小时内，其中因子宫收缩乏力导致的出血占比超过60%——这正是我们今天要聚焦的核心：通过科学、有效的子宫按摩，快速促进宫缩，阻断出血恶性循环。我曾在夜班遇到一位初产妇，胎盘娩出后10分钟，出血量已达500ml，子宫软如“布袋”，按压宫底时血液呈喷射状涌出。当时带教老师一边快速手测宫底高度，一边用双手法按摩子宫，配合缩宫素静滴，5分钟后子宫逐渐变硬如“球”，出血明显减少。那一刻我深刻意识到：子宫按摩不是简单的“揉肚子”，而是需要精准评估、规范操作、动态观察的急救技能。今天，我将结合一例真实病例，和大家拆解这一关键技能的全流程。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍去年11月的一个清晨，产房里推进来一位30岁的G2P1产妇，孕40+2周，顺产分娩一健康男婴，Apgar评分10分。胎盘娩出后，助产士常规按压宫底时发现：阴道出血量突然增多，5分钟内使用的2块会阴垫已完全浸透，粗略估计出血量约400ml。我迅速上前触诊子宫：宫底平脐，轮廓模糊，质软如“面团”，按压宫底时有暗红色血液及凝血块涌出。产妇面色开始苍白，主诉“头晕、心慌”，测血压95/58mmHg（入院时110/70mmHg），心率105次/分（入院时82次/分）。立即启动PPH急救流程：建立静脉双通道，急查血常规（血红蛋白102g/L，入院时120g/L）、凝血功能（D-二聚体1.2μg/ml，纤维蛋白原2.8g/L），同时通知医生，并准备好缩宫素、卡前列素氨丁三醇等药物。病例介绍此时，最关键的干预就是子宫按摩。我和值班医生分工：医生负责药物治疗，我则专注于子宫按摩。从触诊到开始按摩，整个过程不超过2分钟。经过10分钟持续按摩，宫底逐渐上升至脐下1指，子宫质地变硬如“额头”，阴道出血减少至点滴状，血压回升至105/65mmHg，心率92次/分——这例PPH在黄金时间内被成功控制。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估面对产后出血的产妇，护理评估必须“快而全”，既要快速识别出血原因，又要动态监测全身状态。结合上述病例，我们从以下维度展开：出血特征评估量与速：使用称重法（血液1ml≈1g）或面积法（浸透10cm×10cm会阴垫约10ml）准确计量。本例中，5分钟出血400ml，已达PPH诊断标准（顺产≥500ml，剖宫产≥1000ml），且出血速度快，属于高危。性状：宫缩乏力性出血多为暗红色，可混有凝血块；若为不凝血，需警惕凝血功能障碍。本例血液中有凝血块，初步排除DIC。2.子宫状态评估（核心！）位置与轮廓：正常产后宫底平脐，质硬如“鼻尖”；宫缩乏力时宫底升高（因血液积聚）、轮廓模糊、质软如“面团”。本例触诊宫底平脐但质软，符合宫缩乏力表现。按摩反应：按摩后子宫是否变硬、出血是否减少，是判断按摩效果的直接指标。本例按摩1分钟后宫底开始收缩，5分钟后质地明显改善。全身状况评估生命体征：血压下降、心率增快是早期休克表现（本例血压95/58mmHg，心率105次/分）；若出现呼吸急促（>20次/分）、尿量减少（<30ml/h），提示休克加重。意识与主诉：产妇主诉“头晕、心慌”是脑、心灌注不足的早期信号；若出现烦躁或淡漠，需警惕重度休克。实验室指标：血红蛋白进行性下降（本例从120g/L降至102g/L）、凝血功能异常（如纤维蛋白原<2g/L）提示出血未控制。诱因评估回顾产程：本例产妇为初产妇，产程延长（第一产程16小时）、第二产程2小时（正常<2小时），且分娩过程中使用了硬膜外麻醉——这些都是宫缩乏力的高危因素（麻醉可能抑制宫缩，产程过长导致子宫肌过度疲劳）。XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断基于评估结果，本例产妇的主要护理诊断可归纳为：在右侧编辑区输入内容1.潜在并发症：失血性休克与子宫收缩乏力导致大量出血有关依据：出血量≥400ml（短时间内），血压下降（95/58mmHg），心率增快（105次/分），血红蛋白下降。2.低效性子宫收缩与子宫肌纤维过度伸展（胎儿偏大，本例新生儿3800g）、产程延长导致肌细胞疲劳有关依据：子宫质软、轮廓不清，按摩前出血难以自止。恐惧/焦虑与突发大量出血、担心自身及婴儿安全有关依据：出血量多（开放宫腔环境）、产程中多次阴道检查（本例肛查4次，阴道检查2次）。在右侧编辑区输入内容4.有感染的风险与大量出血导致机体免疫力下降、阴道操作增多有关依据：产妇反复询问“我会不会有事？宝宝能吃母乳吗？”，面色苍白、双手颤抖。XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“以子宫按摩为核心，多维度干预”的护理方案，目标是：30分钟内控制出血（出血量<100ml），子宫收缩良好（质硬、轮廓清晰），产妇生命体征平稳（血压≥100/60mmHg，心率≤100次/分），情绪稳定，感染风险降低。核心措施：规范子宫按摩这是控制宫缩乏力性出血的“第一手法”，操作细节直接影响效果。核心措施：规范子宫按摩按摩方法选择单手按摩法：适用于宫底位置较低（脐下）、子宫未过度膨大的情况。操作者一手置于耻骨联合上缘，向上托住子宫下段，另一手置于宫底，拇指在前，其余四指在后，均匀有力地做“环形揉压”（类似揉面，但力度需穿透脂肪层触及子宫肌层）。双手按摩法（本例使用）：若子宫体积大、位置高（平脐或脐上），需用双手法：一手握拳置于阴道前穹窿（经阴道），顶住子宫前壁；另一手在腹部按压宫底后壁，双手相对均匀用力，持续有节律地挤压（频率约100次/分）。核心措施：规范子宫按摩操作要点力度：以能触及子宫肌层收缩为度，过轻无效，过重会增加产妇痛苦（本例产妇初始因疼痛皱眉，我一边操作一边轻声说：“稍微有点疼，我们一起加油，血止住就好了”）。01持续时间：需持续至子宫变硬且出血明显减少，通常至少5-10分钟（本例持续按摩15分钟，期间每2分钟评估一次子宫硬度）。01配合药物：按摩同时需静脉滴注缩宫素（10U加入500ml生理盐水，100-150滴/分），若效果不佳，遵医嘱加用卡前列素氨丁三醇（250μg深部肌注）——药物可增强按摩效果，二者不可偏废。01核心措施：规范子宫按摩注意事项按摩时密切观察阴道出血情况，若突然出现不凝血，立即通知医生（警惕DIC）。按摩后需继续监测宫底高度（每15分钟一次），防止“隐性出血”（血液积聚在宫腔内，宫底升高但阴道出血不多）。按摩前需排空膀胱（本例导尿400ml，避免膀胱充盈影响子宫收缩）。循环支持：维持有效灌注建立2条静脉通路（一条用于补液，一条用于药物），先快速输注晶体液（林格液500ml），再根据血红蛋白（<70g/L需输血）补充胶体或红细胞。监测中心静脉压（CVP）（本例CVP5cmH₂O，提示血容量不足，需加快补液）。心理护理：缓解恐惧大出血会让产妇产生“濒死感”，我们一边操作一边用温和的语言沟通：“您配合得很好，子宫已经在变硬了”“宝宝很健康，等您稳定了就能抱他”。同时允许家属（丈夫）在旁握住产妇的手，传递安全感（本例产妇丈夫全程陪伴，不断说“别怕，我在”，产妇情绪逐渐平稳）。感染预防严格无菌操作（按摩前戴无菌手套，会阴消毒2次）。产后2小时内更换会阴垫4次（保持会阴部干燥），并观察恶露气味（本例恶露无臭味，无感染迹象）。术后预防性使用抗生素（头孢类，本例无过敏史）。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理产后大出血若控制不及时，可能继发休克、DIC、感染、席汉综合征等，需重点监测以下指标：失血性休克观察要点：每15分钟测血压、心率、血氧饱和度（SpO₂）；记录尿量（留置尿管，目标≥30ml/h）；观察皮肤温度（四肢湿冷提示外周灌注不足）。护理：若血压持续下降（<90/60mmHg）、尿量<20ml/h，立即加快补液速度，必要时使用血管活性药物（如多巴胺）。凝血功能障碍（DIC）观察要点：出血是否难凝（血液滴在床单上3分钟不凝固）、注射部位瘀斑、牙龈出血；监测凝血四项（本例纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体1.2μg/ml，未达DIC标准）。护理：若出现不凝血，立即抽取血样送检，遵医嘱输注冷沉淀、纤维蛋白原。感染观察要点：产后24小时体温（>38℃提示感染）、恶露性状（脓性、有臭味）、子宫压痛（本例产后6小时体温37.2℃，恶露淡红无臭，宫底无压痛）。护理：保持会阴清洁（每日2次会阴擦洗），指导产妇勤换卫生巾（2小时1次），避免盆浴。席汉综合征（垂体缺血坏死）观察要点：产后乳汁分泌减少（本例产后24小时已泌乳）、月经复潮延迟、乏力、脱发（需长期随访）。护理：告知产妇若出现上述症状及时就诊，强调产后42天复查的重要性。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育产后大出血的预防与康复，需要产妇和家属共同参与。我们通过“口头讲解+图文手册”的方式，重点强调以下内容：产后自我观察出血监测：产后2小时内（黄金观察期）需留在产房，之后回病房每小时按压宫底一次（家属可学习手法：手掌平放于脐下，轻压感受子宫硬度，若软如“脸颊”或出血增多，立即呼叫护士）。生命体征：若出现头晕、心慌、出冷汗（即使出血量不多），可能是隐性出血，需立即告知医护人员。促进宫缩的日常措施早接触、早吸吮：本例产妇产后30分钟即开始哺乳，宝宝吸吮乳头可刺激催产素分泌，帮助子宫收缩（我们指导家属协助产妇正确含接乳头）。适当活动：产后6小时可床上翻身，24小时后下床活动（避免久卧导致恶露积聚）。营养与休息补铁：本例血红蛋白102g/L（轻度贫血），指导多摄入红肉、动物肝脏、菠菜（配合维生素C促进吸收），必要时口服铁剂（多糖铁复合物，200mg/日）。休息：保证每日8-10小时睡眠，避免过度劳累（家属需分担照顾婴儿的任务）。复诊与随访强调产后42天必须复查（B超看子宫复旧，血常规看贫血纠正情况）。若未来再次妊娠，需提前告知医生既往PPH史（属于高危因素，需加强孕期管理）。XXXX有限公司202008PART.总结总结从医12年，我参与抢救过30余例产后大出血患者，最深的体会是：子宫按摩看似“简单”，实则是“技术+温度”的结合——它需要护