急救医学关键技能：产后出血护理课件

一、前言演讲人2025-12-1604/护理诊断——以“问题”为导向03/护理评估——从“细节”中揪出出血根源02/病例介绍01/前言06/并发症的观察及护理——“未雨绸缪”防恶化05/护理目标与措施——“分阶段”精准干预08/总结07/健康教育——“从产房到家庭”的全程指导目录急救医学关键技能：产后出血护理课件前言01前言我从事产科护理工作15年，至今仍记得第一次参与抢救产后出血产妇时的紧张与震撼——产床上的年轻妈妈面色苍白，血液顺着产床缝隙滴落在地，监护仪上的心率从90次/分飙升至130次/分，血压却从110/70mmHg降到85/50mmHg……那一刻我深刻意识到：产后出血（PPH）绝非“产后多流点血”这么简单，它是全球孕产妇死亡的首位原因，占我国孕产妇死亡的35%-45%。作为产科护士，我们是离产妇最近的“生命守护者”。从识别早期出血迹象，到配合医生实施急救；从稳定产妇情绪，到预防并发症，每一个护理环节都可能改写结局。今天，我想用一个真实病例贯穿全程，和大家分享产后出血护理的关键技能——这不是照本宣科的理论，而是我们在抢救室里摸爬滚打总结出的“实战经验”。病例介绍02病例介绍那是2022年深秋的一个夜班。凌晨2:15，产房传来急促呼叫：“3床产妇，G2P1，32岁，孕39+2周自然分娩一男婴，胎盘娩出后阴道持续出血，5分钟内已用4块大纱垫浸透！”我迅速跑向产房，只见产妇平躺在产床上，面色口唇苍白，双手攥紧床单，呼吸急促。助产士汇报：“胎儿娩出后子宫收缩软，呈‘布袋状’，胎盘娩出完整，检查会阴无裂伤。出血颜色暗红，有凝血块，目前累计出血量约600ml（称重法：湿纱垫重-干纱垫重=580g，1g≈1ml）。血压90/55mmHg，心率115次/分，血氧97%。”值班医生立即触诊宫底：脐上2指，质软如面团，按压宫底后涌出约200ml血液——典型的宫缩乏力性出血！我们立即启动产后出血三级急救流程：开放两路静脉（一路平衡液快速输注，一路准备缩宫素），持续按摩子宫，同时抽血急查血常规、凝血功能、血气分析……病例介绍30分钟后，出血量仍未控制，累计达1200ml！产妇出现烦躁、四肢湿冷，血压80/40mmHg，心率130次/分，血红蛋白从产前125g/L降至82g/L——失血性休克早期！医生决定加用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）0.25mg宫体注射，同时联系血库紧急备红细胞4U、血浆400ml。我们一边加快补液速度，一边将产妇上半身抬高15、下肢抬高20（休克体位），给氧4L/min，密切监测尿量（导尿后每小时仅20ml，提示肾灌注不足）。5分钟后，子宫逐渐变硬，宫底降至脐平，阴道出血明显减少。最终，经过2小时抢救，出血量控制在1500ml，产妇生命体征稳定，转入ICU观察。这个病例让我更深刻体会到：产后出血的抢救是“分秒必争”的战斗，而护理人员的精准评估、快速反应、全程监测，是这场战斗的“隐形支柱”。护理评估——从“细节”中揪出出血根源03护理评估——从“细节”中揪出出血根源产后出血的核心是“早识别、早干预”，而精准的护理评估是关键。回到这个病例，我们的评估从“四步”展开：快速评估：“一看二摸三问”“看”：观察阴道出血的量、颜色、性状。本例中出血为暗红色、有凝血块，排除凝血功能障碍（若为不凝血，需警惕DIC）；“摸”：触诊宫底高度、硬度（软如袋提示宫缩乏力）；“问”：询问产程进展（本例为经产妇，产程仅5小时，急产可能导致宫缩乏力）。量化出血量：避免“低估”陷阱临床中，肉眼观察易低估出血量（比如本例助产士最初估计“约500ml”，但称重法显示600ml）。我们严格使用“三法联用”：称重法：湿敷料重-干敷料重（1g=1ml）；容积法：收集会阴垫、弯盘内血液直接测量；面积法：10cm×10cm浸润=10ml，15cm×15cm=15ml。本例最终累计出血量1500ml（达到我国PPH诊断标准：顺产＞500ml，剖宫产＞1000ml）。病因溯源：锁定“四大主因”产后出血的4T病因（Tone宫缩乏力、Trauma产道损伤、Tissue胎盘因素、Thrombin凝血功能障碍）需逐一排查：宫缩乏力（最常见，占70%-80%）：本例宫底高、质软，按摩后出血增多，符合宫缩乏力；产道损伤：检查会阴、阴道、宫颈未见裂伤（本例排除）；胎盘因素：胎盘娩出完整，无残留（排除）；凝血功能障碍：急查凝血四项（PT14秒，APTT38秒，纤维蛋白原2.1g/L）、D-二聚体0.8mg/L（均在正常范围，排除）。全身状态评估：警惕“休克早期信号”除了出血，我们重点监测：生命体征：心率增快（＞100次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）是休克早期表现；意识状态：从清醒到烦躁（本例产妇出现“我有点头晕”的主诉）；末梢循环：四肢湿冷、甲床苍白；尿量：＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足（本例每小时20ml，体重60kg，0.33ml/kg/h）。护理诊断——以“问题”为导向04护理诊断——以“问题”为导向基于评估结果，我们为该产妇制定了以下护理诊断（按优先级排序）：体液不足与子宫收缩乏力致大量失血有关在右侧编辑区输入内容依据：出血量＞1500ml，血压80/40mmHg，心率130次/分，尿量减少。依据：出血量超过全身血容量的30%（该产妇体重60kg，血容量约4200ml，1500ml≈35%），存在休克及DIC风险。2.潜在并发症：失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）与持续失血、凝血因子消耗有关焦虑/恐惧与突发大量出血、担心自身及胎儿安全有关依据：产妇反复询问“我会不会死？”，家属在抢救室外哭闹，双手颤抖。知识缺乏（特定）缺乏产后出血预防及自我观察的相关知识依据：产前健康教育记录显示，产妇未接受过“如何判断产后出血”的专项教育。护理目标与措施——“分阶段”精准干预05护理目标与措施——“分阶段”精准干预针对上述诊断，我们制定了“急救-稳定-康复”三阶段护理目标与措施，核心是“止血、补液、监测、安抚”。急救阶段（0-30分钟）：快速控制出血，纠正休克目标：30分钟内出血量≤200ml，血压≥90/60mmHg，心率≤110次/分。措施：子宫按摩+宫缩剂使用：我和助产士轮流持续按摩宫底（一手置于耻骨联合上固定子宫，另一手均匀有节律按压宫底，频率100次/分），同时遵医嘱经静脉滴注缩宫素20U（加入5%葡萄糖500ml），宫体注射卡前列素氨丁三醇0.25mg（注意观察有无恶心、腹泻等副作用，本例产妇注射后轻微呕吐，及时清理口鼻）；双通路补液：一路用16G留置针开放上肢静脉，快速输注乳酸林格液（1500ml/h），另一路中心静脉置管监测CVP（本例CVP3cmH₂O，提示血容量不足）；急救阶段（0-30分钟）：快速控制出血，纠正休克紧急备血：血标本贴“急”标识，10分钟内送至血库，同步输注O型Rh阳性悬浮红细胞（未配血时的紧急措施）；体位与保暖：取休克体位（头胸抬高15，下肢抬高20），减少回心血量；用温毯覆盖躯干（避免烫伤），维持体温36-37℃（低体温会加重凝血障碍）。（二）稳定阶段（30分钟-2小时）：监测并发症，维持内环境稳定目标：2小时内血红蛋白≥80g/L，尿量≥30ml/h，凝血功能正常。措施：每15分钟动态监测：记录血压、心率、血氧（本例每15分钟记录1次，2小时后血压稳定在100/65mmHg，心率95次/分）；急救阶段（0-30分钟）：快速控制出血，纠正休克观察子宫复旧：每30分钟触诊宫底（从脐上2指降至脐下1指），按压宫底无活动性出血；关注凝血功能：复查血常规（Hb85g/L）、凝血四项（纤维蛋白原2.5g/L）、D-二聚体1.2mg/L（仍在安全范围）；心理安抚：握住产妇的手说：“我们已经控制住出血了，您的血压在慢慢回升，宝宝在新生儿科很安全。”（产妇情绪逐渐平稳，不再挣扎）。康复阶段（2小时后）：预防感染，促进恢复目标：48小时内体温正常，子宫收缩良好，恶露量减少。措施：预防感染：会阴擦洗2次/日，观察恶露颜色（从红色转为淡红色）、气味（无臭味）；营养支持：肛门排气后给予高蛋白流质（鱼粥、蛋花汤），逐渐过渡到普食（瘦肉、红枣、菠菜）；早期活动：24小时后协助床上翻身，48小时后坐起活动（避免突然直立性低血压）；亲子互动：抱宝宝至床旁皮肤接触，促进宫缩（本例产妇哺乳时自述“子宫有点发紧”，是催产素自然分泌的表现）。并发症的观察及护理——“未雨绸缪”防恶化06并发症的观察及护理——“未雨绸缪”防恶化产后出血的并发症往往“来势汹汹”，护理人员需像“侦探”一样捕捉早期信号：失血性休克观察要点：意识从烦躁到淡漠（本例产妇曾说“我想睡觉”，是病情加重的预警）、皮肤湿冷、尿量＜30ml/h、CVP＜5cmH₂O；护理：加快补液速度（必要时加压输注），遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺），保持呼吸道通畅（本例未气管插管，但持续面罩给氧）。弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：注射部位渗血、牙龈出血、皮肤瘀斑，实验室指标（血小板＜100×10⁹/L，纤维蛋白原＜1.5g/L，D-二聚体＞10mg/L）；护理：立即通知医生，备好冷沉淀、血小板；避免反复穿刺（本例未出现DIC，因早期补液和输血纠正了凝血因子消耗）。感染观察要点：体温＞38.5℃，恶露有臭味，子宫压痛；护理：加强会阴护理，遵医嘱使用广谱抗生素（本例产后3天体温37.2℃，恶露无异味，未用抗生素）。健康教育——“从产房到家庭”的全程指导07健康教育——“从产房到家庭”的全程指导产后出血的预防远重于抢救。我们针对本例产妇及家属，制定了“产前-产时-产后”三位一体的健康教育：产前教育（针对高危人群）强调产检重要性：告知“羊水过多、巨大儿（本例胎儿3900g）、多胎妊娠”是宫缩乏力的高危因素，需定期监测；控制体重：孕期增重建议11-16kg（本例孕期增重20kg，需指导产后减重）；心理准备：解释“产后2小时是出血高发期”，避免过度紧张（本例产妇产前未接受此教育，导致出血时过度恐慌）。产时配合指导正确用力：避免第二产程过度屏气（本例产程5小时，属于急产，需指导下次分娩时“宫缩时深吸气，呼气时向下用力”）；产后即时接触：鼓励早开奶（新生儿吸吮可刺激催产素分泌，促进宫缩）。产后自我观察（重点！）教会产妇“三看”：看出血量（2小时内用计量垫，超过1片/小时需呼救）、看宫缩（下腹硬如额头为正常，软如鼻尖需按摩）、看颜色（鲜红色出血＞月经量需警惕）；告知“三及时”：及时排尿（膀胱充盈会阻碍子宫收缩）、及时反馈（头晕、心慌立即说）、及时哺乳（促进宫缩）。出院指导030201营养：强调“补铁3个月”（本例Hb85g/L，需口服硫酸亚铁0.3gtid，加维生素C促进吸收）；休息：避免重体力劳动（如提重物、久站），产后42天复查B超（看子宫复旧）；随访：出院后第3天、7天电话随访，询问恶露量、有无发热（本例产妇出院1周后恶露量明显减少，Hb升至98g/L）。总结08总结站在今天回望那个惊心动魄的夜班，我更深切体会到：产后出血护理的核心是“以产妇为中心的全程管理”——从产前风险