急诊科创伤性休克抢救重点规范

急诊科创伤性休克抢救重点规范演讲人：日期:06团队协作与交接目录01初始评估与分类02紧急干预措施03诊断与监测04复苏与支持治疗05并发症预防01初始评估与分类生命体征快速筛查意识状态评估呼吸功能评估循环功能监测通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）快速判断患者意识水平，重点关注瞳孔反应、言语应答及肢体活动能力，以识别颅脑损伤或代谢紊乱导致的意识障碍。测量血压、心率、毛细血管再充盈时间及外周脉搏强度，结合皮肤黏膜色泽和温度，初步判断组织灌注是否充足，警惕低血容量性休克或心源性休克。观察呼吸频率、节律及血氧饱和度，排查张力性气胸、连枷胸等胸部创伤导致的呼吸衰竭，必要时立即干预以维持氧合。Ⅰ级休克识别心率显著增快（>120次/分）、脉压差缩小及尿量减少，表明失血量达30%-40%，需快速建立静脉通路，输注晶体液及血液制品，同时准备手术止血。Ⅱ-Ⅲ级休克干预Ⅳ级休克紧急处理出现意识丧失、无尿及严重低血压（收缩压<70mmHg），提示失血量超过40%，需启动大量输血协议（MTP），并行损伤控制性手术以挽救生命。患者表现为轻度心率增快（<100次/分）且血压正常，提示失血量低于15%，需密切监测血流动力学变化，积极补液预防进展。休克分级标准应用创伤机制初步判断钝性创伤分析结合受伤部位（如方向盘撞击胸腹部）、外力方向及能量传递特点，预判内脏破裂、骨盆骨折或主动脉损伤等隐匿性出血风险。穿透性创伤评估根据伤口入口/出口位置、致伤物特性（如刀刺深度、枪弹速度），推测可能损伤的血管或脏器，优先排查心包填塞、血气胸等致命并发症。多发性创伤整合对高处坠落、交通事故等高能量伤，采用“CRASHPLAN”法则（心脏、呼吸、腹部、脊柱、头颅、骨盆、四肢、动脉、神经）系统性筛查，避免漏诊。02紧急干预措施气道管理与氧疗原则确保气道通畅优先清除口腔异物或分泌物，必要时使用气管插管或环甲膜穿刺建立人工气道，避免低氧血症加重休克。高流量氧疗支持动态评估呼吸功能采用储氧面罩或无创通气设备，维持血氧饱和度≥94%，对于严重呼吸衰竭患者需尽早机械通气。持续监测呼吸频率、胸廓运动及血气分析，及时调整氧疗策略以纠正代谢性酸中毒。循环复苏液体选择晶体液快速输注首选平衡盐溶液或生理盐水，初始按30ml/kg剂量快速输注，目标维持平均动脉压≥65mmHg。限制性胶体液应用在大量失血情况下可谨慎使用羟乙基淀粉，但需监测凝血功能避免稀释性凝血病。输血指征把控当血红蛋白<70g/L或活动性出血时启动成分输血，优先输注红细胞悬液与新鲜冰冻血浆。出血源初步控制对体表可见出血点采用无菌敷料持续加压包扎，四肢大出血可应用止血带并记录使用时间。直接压迫止血法对腹腔或胸腔内出血需紧急行填塞止血或血管结扎，避免过度追求解剖修复而延长手术时间。损伤控制性手术针对骨盆骨折或实质脏器出血，在条件允许时优先选择血管栓塞术控制出血源。介入放射学技术03诊断与监测实验室检验关键项目血常规与凝血功能快速评估血红蛋白、血小板计数及凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），明确是否存在失血性贫血或弥散性血管内凝血（DIC）。血气分析与乳酸水平通过动脉血气分析判断酸碱平衡状态及组织灌注情况，乳酸值升高提示组织缺氧及休克严重程度。电解质与肾功能监测血钾、血钠及血肌酐水平，预防电解质紊乱及急性肾损伤（AKI），指导液体复苏策略。心肌酶谱与肌钙蛋白排除创伤继发的心肌损伤，尤其对合并胸部外伤或低灌注患者需动态监测。影像学优先检查策略床旁超声（FAST检查）快速评估腹腔、胸腔及心包积液，明确内出血部位，为紧急手术提供依据。胸部X线或CT扫描排查气胸、血胸、肺挫伤及纵隔损伤，尤其对多发肋骨骨折或呼吸窘迫患者不可或缺。头颅CT平扫针对意识障碍或颅脑外伤患者，早期识别颅内血肿、脑挫裂伤等危及生命的病变。骨盆X线或CT三维重建对高处坠落或挤压伤患者，优先排除骨盆骨折及盆腔大血管损伤风险。血流动力学持续监测实时获取平均动脉压（MAP）及血压波形，指导血管活性药物使用及液体复苏终点判断。通过中心静脉导管监测CVP及中心静脉血氧饱和度，评估容量状态及组织氧供需平衡。结合经肺热稀释技术，精准测量心输出量（CO）、外周血管阻力（SVR）及血管外肺水指数（EVLWI）。床旁心脏超声检查心室功能、瓣膜状态及心包积液，辅助鉴别心源性休克与低血容量性休克。有创动脉血压监测中心静脉压（CVP）与ScvO₂脉搏轮廓心输出量监测（PiCCO）超声心动图动态评估04复苏与支持治疗输血规范与时机成分输血优先原则根据患者失血情况选择红细胞悬液、新鲜冰冻血浆或血小板，优先输注红细胞以维持携氧能力，血浆用于纠正凝血功能障碍，血小板用于预防或治疗出血倾向。限制性输血策略血红蛋白低于70g/L且无活动性出血时启动输血，合并心血管疾病患者可放宽至80g/L，避免过度输血导致循环超负荷或免疫反应。大出血输血比例控制对于活动性大出血患者，建议按1:1:1的比例输注红细胞、血浆和血小板，以模拟全血功能，同时监测凝血功能及血红蛋白水平动态调整方案。血管活性药物应用去甲肾上腺素作为一线药物通过激动α受体收缩血管，提升平均动脉压至65mmHg以上，初始剂量为0.05-0.1μg/kg/min，根据血压反应逐步调整。多巴胺的特定场景使用低剂量（2-5μg/kg/min）用于改善肾血流，高剂量（>10μg/kg/min）可增强心肌收缩力，但需警惕心律失常风险。血管加压素辅助治疗对儿茶酚胺耐药患者可加用0.01-0.04U/min血管加压素，通过V1受体收缩血管，尤其适用于分布性休克合并低外周阻力者。体温维持措施使用暖风毯、输液加温仪或体腔灌洗维持核心体温≥36℃，避免低温抑制凝血酶活性及加重酸中毒。主动加温技术应用抢救室温度需维持在24-26℃，减少患者暴露时间，湿化氧气防止呼吸道热量丢失。环境温度调控所有静脉输注液体及血液制品需预热至37℃，避免大量冷液体输注导致体温骤降，同时控制输液速度平衡复温与容量负荷。输血加温与液体管理01020305并发症预防严格无菌操作技术在创伤处理过程中需全程遵循无菌原则，包括伤口清创、导管置入及手术操作，使用一次性无菌耗材并定期更换敷料，降低外源性感染风险。早期合理抗生素应用根据创伤类型（如开放性骨折、腹腔污染）选择广谱抗生素覆盖常见致病菌，同时结合细菌培养结果及时调整用药方案，避免耐药性产生。环境与设备消毒管理加强急诊抢救室空气净化与物体表面消毒，对呼吸机、监护仪等高频接触设备实施终末消毒，切断病原体传播途径。感染风险防控要点010203器官功能障碍预警动态监测生命体征通过持续心电监护、血气分析及乳酸水平检测评估循环状态，关注尿量、意识变化等指标，早期识别心、脑、肾等器官灌注不足征兆。多器官功能评分系统应用采用SOFA或APACHEII评分工具量化器官功能损害程度，对评分急剧升高者启动多学科会诊干预机制。微循环灌注评估技术利用舌下微循环成像或近红外光谱监测组织氧合状态，发现隐匿性休克时及时调整液体复苏策略。凝血异常管理抗纤溶药物早期干预对严重创伤伴纤溶亢进患者，在出血控制后6小时内给予氨甲环酸，抑制过度纤溶同时减少血栓形成风险。低温与酸中毒纠正通过加温输液、体表保温等措施维持患者核心体温＞36℃，并静脉输注碳酸氢钠纠正pH＜7.2的代谢性酸中毒，改善凝血酶功能。血栓弹力图指导输血根据TEG或ROTEM检测结果精准补充凝血因子、血小板或冷沉淀，避免经验性输血导致的凝血紊乱加重。03020106团队协作与交接多学科协作流程动态评估机制团队需定期汇总患者状态（如出血控制、器官灌注改善情况），动态调整抢救策略，确保干预措施精准有效。实时信息共享通过电子病历系统或即时通讯工具同步患者生命体征、用药记录及检查结果，避免重复操作或信息滞后。明确角色分工急诊科、麻醉科、外科、影像科等需提前制定标准化协作流程，确保各专业人员快速响应并履行特定职责（如气道管理、循环支持、影像评估）。抢救记录标准化结构化模板设计记录需包含创伤机制、初始生命体征、液体复苏量、血管活性药物使用时间及剂量等关键字段，便于后续复盘与质量改进。时间节点标注精确记录气管插管、输血、手术决策等关键操作的时间点，为医疗纠纷举证与科研数据分析提供依据。电子化归档采用数字化系统实时录入数据，支持多终端调阅，确保交接班时信息完整传递。后续治