急诊科脑外伤护理指南

急诊科脑外伤护理指南演讲人：日期:目录CATALOGUE02初始评估流程03诊断与检查方法04急性护理干预05并发症预防与处理06出院与后续管理01概述与背景01概述与背景PART脑外伤定义与分类由外部机械力导致的大脑结构或功能损害，包括撞击、穿透伤或加速-减速损伤，临床分为轻度（GCS13-15）、中度（GCS9-12）和重度（GCS≤8）。创伤性脑损伤（TBI）原发性损伤为即刻发生的脑组织物理损伤（如挫裂伤、轴索损伤），继发性损伤由后续病理过程引发（如脑水肿、颅内高压、缺血），需通过早期干预预防恶化。原发性与继发性损伤开放性损伤伴随颅骨骨折和硬脑膜破裂，感染风险高；闭合性损伤无脑组织暴露，但可能因颅内压升高导致严重后果。开放性与闭合性损伤急诊科常见病例特点高能量创伤为主常见于交通事故、高处坠落或暴力事件，多合并多发伤（如颈椎损伤、胸腹脏器破裂），需优先评估生命体征并启动创伤团队协作。非特异性症状与快速进展患者可能表现为头痛、呕吐、意识模糊或癫痫，部分病例初期症状轻微但数小时内迅速恶化，需动态监测神经功能。儿童与老年特殊群体儿童脑外伤易出现迟发性颅内血肿，老年患者因脑萎缩症状隐匿但预后较差，需针对性影像学检查（如CT扫描）。全球疾病负担建筑工人、运动员及摩托车骑手因缺乏防护设备风险较高，酗酒者跌倒后脑外伤发生率增加3倍。职业与行为风险性别与年龄差异男性发病率是女性的2倍，15-24岁及70岁以上为双峰年龄段，后者多因步态不稳导致跌倒性损伤。脑外伤年发病率约200-500/10万，是青壮年致残致死的主因，低收入国家死亡率高达40%，与医疗资源不足相关。流行病学与高危人群02初始评估流程PARTABCs生命体征评估气道（Airway）管理循环（Circulation）稳定呼吸（Breathing）评估优先确保患者气道通畅，清除口腔异物或分泌物，必要时使用气管插管或环甲膜穿刺术建立人工气道，避免缺氧导致的继发性脑损伤。监测呼吸频率、深度及血氧饱和度，识别是否存在呼吸衰竭或反常呼吸，对张力性气胸或连枷胸等紧急情况需立即干预。检查心率、血压及末梢灌注情况，控制活动性出血，快速建立静脉通道补充血容量，维持脑灌注压以避免缺血性损伤。神经系统快速检查意识状态分级采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化评估患者睁眼、语言及运动反应，动态监测GCS变化以判断病情进展。瞳孔反射观察评估四肢肌力、肌张力及病理反射，单侧肢体瘫痪可能提示对侧大脑半球损伤或脊髓压迫。检查双侧瞳孔大小、对称性及对光反射，瞳孔散大或固定可能提示颅内压增高或脑疝形成。肢体运动功能测试创伤严重度评分标准03CRAMS评分系统通过循环、呼吸、腹部、运动及语言五项参数快速预判患者预后，评分≤8分需优先转运至创伤中心。02损伤严重度评分（ISS）综合多部位损伤评分，ISS>16分提示严重创伤，需启动多学科协作救治流程。01简明损伤定级（AIS）根据解剖部位损伤程度进行分级，头部AIS≥3分需高度警惕颅内出血或挫裂伤风险。03诊断与检查方法PARTCT扫描优先选择适用于疑似颅内出血、颅骨骨折或脑组织损伤患者，可快速明确病变位置及范围，指导紧急干预措施。MRI补充评估当CT检查结果不明确或需评估脑干、小脑等精细结构时，MRI可提供更高分辨率影像，尤其适用于慢性硬膜下血肿或弥漫性轴索损伤。脑血管造影指征怀疑外伤性动脉瘤、动静脉瘘或血管痉挛时，需通过血管造影明确诊断，为后续手术或介入治疗提供依据。影像学检查适应证实验室检测项目血常规与凝血功能监测血红蛋白、血小板及凝血酶原时间，评估失血程度及凝血障碍风险，指导输血或抗凝治疗。血清标志物检测如S100B蛋白、神经元特异性烯醇化酶（NSE）可辅助判断脑损伤严重程度及预后，但需结合临床综合评估。电解质与肾功能脑外伤易引发抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）或尿崩症，需定期检测钠、钾、尿素氮等指标以调整补液方案。意识状态监测工具通过睁眼、语言及运动反应量化意识水平，动态评分变化可早期发现颅内压升高或脑疝征象。格拉斯哥昏迷评分（GCS）观察瞳孔大小、对光反射及角膜反射，评估脑干功能完整性，双侧瞳孔散大提示预后不良。瞳孔反应与脑干反射适用于昏迷或癫痫发作患者，可识别非惊厥性癫痫持续状态或脑缺血事件，指导抗癫痫药物使用。持续脑电图（cEEG）监测04急性护理干预PART颅内压控制策略将患者床头抬高30°以促进静脉回流，降低颅内压，同时避免颈部过度屈曲或旋转导致脑血流受阻。体位管理静脉输注甘露醇或高渗盐水，通过渗透作用减少脑组织水分，但需监测电解质平衡及肾功能。对难治性颅内高压患者实施目标体温管理（32-34℃），降低脑氧耗，但需警惕凝血功能障碍等并发症。渗透性利尿剂使用合理使用丙泊酚、咪达唑仑等药物降低脑代谢需求，减少因疼痛或躁动引起的颅内压波动。镇静与镇痛01020403低温疗法气道与呼吸管理快速气道评估通过GCS评分、氧饱和度及呼吸频率判断是否需要气管插管，优先选择经口插管并确保气囊压力适中。机械通气参数调整采用小潮气量（6-8ml/kg）和适度PEEP（5-10cmH₂O）避免过度通气或低碳酸血症加重脑缺血。吸痰操作规范严格无菌操作，吸痰前给予100%氧气预充，每次吸引时间不超过15秒，防止颅内压骤升。血气监测定期检测PaO₂、PaCO₂及pH值，维持PaO₂>60mmHg、PaCO₂在35-45mmHg以优化脑氧供。出血与休克处理首选等渗晶体液（如生理盐水）快速输注，避免低血压导致脑灌注不足，必要时输注浓缩红细胞维持Hb>7g/dL。容量复苏策略对活动性颅内或体腔出血者，紧急行开颅血肿清除或血管栓塞术，同时监测中心静脉压指导补液。损伤控制手术针对凝血障碍患者补充新鲜冰冻血浆、血小板或凝血因子，尤其关注抗凝药物（如华法林）的逆转治疗。凝血功能纠正010302在充分容量复苏后仍存在低血压时，使用去甲肾上腺素维持平均动脉压≥80mmHg以确保脑灌注压。血管活性药物应用0405并发症预防与处理PART所有侵入性操作（如气管插管、腰椎穿刺）需遵循无菌原则，使用一次性无菌器械，定期消毒操作环境，降低医源性感染风险。对于气管切开或插管患者，每日评估痰液性状，定时吸痰并保持气道湿化，预防肺部感染；必要时使用抗生素雾化治疗。开放性颅脑损伤患者需定期更换敷料，观察伤口有无红肿、渗液或异味，及时送检分泌物培养以指导抗生素使用。留置导尿管、深静脉导管时，每日评估导管必要性，严格执行手卫生，定期更换敷料，避免长期留置导致泌尿系或血流感染。感染防控措施严格无菌操作呼吸道管理伤口护理与监测导管相关性感染预防2014神经功能恶化识别04010203意识状态监测通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态评估患者意识水平，关注嗜睡、躁动或昏迷等变化，警惕颅内压升高或脑疝形成。瞳孔与生命体征观察每小时记录瞳孔大小、对光反射及对称性，结合血压、心率、呼吸频率变化，识别库欣三联征（高血压、心动过缓、呼吸不规则）等危急征象。肢体活动与肌力评估检查患者双侧肢体肌力是否对称，观察有无新发偏瘫或抽搐，提示可能存在的脑水肿或出血扩展。影像学与实验室指标联动结合头颅CT复查结果（如血肿扩大、中线移位）及血清标志物（如S100B蛋白升高），综合判断神经功能恶化风险。疼痛与镇静管理阶梯式镇痛方案根据疼痛评分（如NRS量表）选择非甾体抗炎药、阿片类药物（如吗啡）或多模式镇痛，避免疼痛应激加重颅内压。镇静深度调控对躁动患者使用丙泊酚或右美托咪定等短效镇静剂，维持RASS评分-2至0分，确保既能配合检查又避免过度抑制呼吸。颅内压平衡维护镇静期间监测脑灌注压（CPP），避免血压骤降导致脑缺血；抬高床头30°以促进静脉回流，降低颅内压。谵妄预防与干预评估CAM-ICU量表识别谵妄，优化环境（减少噪音、昼夜节律调节），必要时使用氟哌啶醇等药物控制症状。06出院与后续管理PART转诊指征与流程神经系统症状恶化若患者出现意识模糊、持续头痛、肢体无力或癫痫发作等神经系统症状，需立即转诊至神经外科或专科医院进行进一步评估与干预。01影像学检查异常CT或MRI显示颅内血肿扩大、脑水肿加重或新发病灶时，应启动多学科会诊并安排转诊至具备神经重症监护条件的医疗机构。合并多系统损伤对于合并脊柱损伤、胸腹脏器损伤或复杂骨折的患者，需协调创伤中心或相关专科团队联合制定转诊方案，确保综合治疗。转诊流程标准化明确转诊前需完成的准备工作，包括病历摘要整理、影像资料传输、生命体征稳定评估，并与接收单位提前沟通患者病情及转运风险。020304症状监测与应急处理指导家属识别颅内压增高症状（如呕吐、瞳孔不等大、嗜睡），并掌握紧急就医指征；提供家庭护理手册，涵盖体位管理、药物服用注意事项等内容。心理支持与资源链接针对患者可能出现的焦虑、抑郁情绪，提供心理咨询热线信息；协助家属加入脑外伤患者互助组织，获取长期照护经验。环境安全改造建议提出家居防跌倒措施（如安装扶手、防滑垫）、避免刺激性活动（如高空作业、驾驶）的具体要求，降低二次伤害风险。康复训练指导根据患者功能障碍程度（如言语、运动、认知），制定个性化家庭康复计划，推荐辅助工具（如步行器、认知训练APP）及社区康复资源。患者及家属教育阶段性评估节点首次随访应在出院后1周内完成，重点评估伤口愈合、药物依从性及早期并发症；后续按1个月、3个月、6个月间隔安排神经功能复查与影像学跟踪。整合神经外科、康