急诊科过敏性休克处理流程

演讲人：日期:急诊科过敏性休克处理流程目录CATALOGUE01快速识别与初步评估02紧急处置措施03循环功能支持04关键药物干预05监测与并发症防治06后续处理与记录PART01快速识别与初步评估典型临床症状识别皮肤黏膜表现患者可能出现全身性荨麻疹、血管性水肿、皮肤潮红或苍白，部分患者伴随瘙痒或灼热感，这些症状通常在接触过敏原后数分钟内出现。呼吸系统症状表现为喉头水肿、支气管痉挛、喘鸣音或呼吸困难，严重者可出现窒息、发绀甚至呼吸骤停，需紧急评估气道通畅性。循环系统衰竭患者可能出现血压骤降（收缩压<90mmHg）、心动过速或心律失常，甚至出现晕厥或意识丧失，提示休克进展迅速。消化系统及神经系统症状部分患者伴随腹痛、呕吐或腹泻，以及头晕、烦躁不安或意识模糊，需警惕多系统受累。重点询问近期是否使用青霉素类、头孢类、NSAIDs或造影剂等高风险药物，记录用药时间、剂量及给药途径。明确患者是否摄入花生、坚果、海鲜、蛋类等常见致敏食物，包括加工食品中可能隐藏的过敏原成分。确认是否有蜂类、火蚁叮咬史，或接触乳胶、花粉等物质，尤其关注职业或户外活动暴露史。了解患者是否有类似过敏反应史、特应性疾病（如哮喘、湿疹）或家族过敏史，评估高危因素。过敏原接触史确认药物史排查食物暴露调查昆虫叮咬或环境接触既往过敏史回顾严重程度分级判断仅表现为局部皮肤症状（如荨麻疹）或轻度黏膜水肿，无呼吸或循环系统受累，生命体征稳定，需密切监测病情进展。轻度反应除皮肤表现外，出现轻度呼吸困难、喘息或腹痛，血压轻度下降（收缩压≥90mmHg），需立即启动抗过敏治疗并准备抢救设备。部分患者可能在初始症状缓解后4-12小时再次出现反应，需延长观察期并制定后续监测计划。中度反应存在喉头水肿、严重支气管痉挛、血压显著下降（收缩压<90mmHg）或意识障碍，需按急危重症处理，优先维持气道和循环稳定。重度反应（过敏性休克）01020403迟发或双相反应风险PART02紧急处置措施立即停用致敏物质记录过敏原信息详细记录患者接触的过敏原类型、剂量及暴露时间，为后续治疗和预防提供依据，同时标注在病历中以警示未来医疗操作。评估暴露途径区分过敏原进入方式（静脉、皮下、吸入或经口），针对性采取冲洗（如皮肤接触）、催吐（如口服）等措施减少吸收。识别并移除过敏原迅速排查并停止接触可疑过敏原（如药物输注、昆虫叮咬残留毒刺），避免过敏反应持续加重。对药物过敏者需立即停药并更换输液管路，食物过敏者需清除口腔残留食物。030201肾上腺素给药方案首选肌肉注射成人及儿童均首选大腿外侧肌注肾上腺素（1:1000浓度），成人剂量0.3-0.5mg，儿童0.01mg/kg（最大0.3mg），必要时每5-15分钟重复一次。静脉给药指征对严重低血压或肌注无效者，需稀释后缓慢静推（1:10,000浓度），成人0.1-0.25mg，儿童2-10μg/kg，同时持续监测心率及血压以防心律失常。自动注射器使用指导对高风险患者（如既往过敏史），需培训其随身携带肾上腺素自动注射器（如EpiPen），并掌握正确使用方法（垂直按压大腿外侧持续3秒）。气道开放与氧疗管理早期气管插管指征若出现喉头水肿、喘鸣或SpO₂<90%，需立即准备气管插管或环甲膜穿刺，避免因气道梗阻导致窒息。插管前可雾化吸入肾上腺素（1:1000，5ml）减轻水肿。监测呼吸功能持续评估呼吸频率、胸廓运动及血气分析，警惕支气管痉挛（需联合沙丁胺醇雾化）或肺水肿（需利尿剂干预）。高流量氧疗支持予储氧面罩（FiO₂≥60%）或经鼻高流量氧疗（HFNC），维持SpO₂≥94%。对呼吸衰竭者需启动无创通气（BiPAP）或机械通气。PART03循环功能支持快速静脉通路建立优先选择肘正中静脉、颈内静脉或股静脉等大静脉进行穿刺，确保快速输注液体和药物，必要时可考虑中心静脉置管（CVC）以监测中心静脉压（CVP）。首选大静脉穿刺双通路同步开放骨髓腔输液技术应用在严重过敏性休克时，需同时开放两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于血管活性药物输注，避免因单通路堵塞延误抢救。若外周静脉穿刺困难（如儿童或严重低血压患者），应立即采用骨髓腔输液（IO）技术，确保药物和液体能迅速进入循环系统。初始快速输注需持续监测血压、心率、尿量及乳酸水平，调整输液速度，避免容量过负荷导致肺水肿，目标为维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。动态监测指标胶体液慎用原则除非存在严重低蛋白血症或大量失血，否则不推荐早期使用胶体液，因其可能加重毛细血管渗漏及过敏反应。成人首剂需在10-15分钟内输注1000-2000mL等渗晶体液（如0.9%生理盐水或乳酸林格液），儿童按20mL/kg计算，必要时重复输注直至血流动力学稳定。晶体液复苏标准肾上腺素为首选立即肌注肾上腺素（成人0.3-0.5mg，儿童0.01mg/kg，最大0.3mg），每5-15分钟重复一次；若无效或病情极危重，改为静脉持续泵注（0.05-0.1μg/kg/min）。多巴胺/去甲肾上腺素联用对顽固性低血压，可在肾上腺素基础上加用去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）或多巴胺（5-20μg/kg/min），以维持器官灌注压。糖皮质激素辅助治疗静脉推注氢化可的松（200mg）或甲强龙（1-2mg/kg），虽不能逆转急性症状，但可抑制迟发相过敏反应，降低复发风险。血管活性药物应用PART04关键药物干预抗组胺药物选择避免第一代药物中枢抑制苯海拉明或异丙嗪可能加重低血压或嗜睡，仅在无替代药物时谨慎使用，需密切监测患者意识状态及呼吸功能。联合H1/H2受体拮抗剂如雷尼替丁联合H1拮抗剂，可协同抑制组胺介导的血管扩张，更有效改善血压和皮肤症状。第二代抗组胺药物优先如氯雷他定或西替利嗪，因其镇静作用轻微且起效快，更适合急诊场景，可快速缓解荨麻疹、血管性水肿等过敏症状。如甲强龙或氢化可的松，需在确诊过敏性休克后立即使用，通过抑制炎症介质释放减轻迟发相反应，降低气道水肿和循环衰竭风险。早期静脉给药成人推荐甲强龙1-2mg/kg/d，儿童0.5-1mg/kg/d，持续3-5天，重症患者需延长疗程并逐步减量以避免反跳现象。剂量与疗程个体化尤其关注血糖升高、消化道出血及免疫抑制风险，糖尿病患者需调整胰岛素用量并加强血糖监测。监测不良反应糖皮质激素使用时机如沙丁胺醇，适用于合并支气管痉挛或哮喘病史者，可快速缓解喘息、呼吸困难，需每20分钟重复给药直至症状改善。β2受体激动剂雾化吸入支气管扩张剂指征异丙托溴铵与β2激动剂联用可增强支气管扩张效果，尤其对慢阻肺基础患者更有效，但需警惕心动过速和震颤等副作用。联合抗胆碱能药物当雾化吸入无效时，可考虑静脉滴注氨茶碱（需监测血药浓度），但其治疗窗窄，需避免心律失常和抽搐等毒性反应。静脉氨茶碱备用PART05监测与并发症防治生命体征持续监测循环系统监测每5-10分钟测量血压、心率，警惕低血压（收缩压<90mmHg）及心律失常，必要时建立有创动脉压监测。持续心电图观察ST-T改变或心肌缺血表现。呼吸功能评估持续血氧饱和度监测（目标SpO₂≥95%），观察呼吸频率、深度及有无喘鸣音。动脉血气分析可早期发现低氧血症或酸中毒。神经系统观察评估意识状态（GCS评分）、瞳孔反应及有无抽搐，警惕脑缺氧或过敏性脑病。记录尿量（≥0.5mL/kg/h）以监测肾功能。紧急气道管理立即给予肾上腺素（1:1000）0.3-0.5mg肌注，同时准备气管插管。若插管失败，行环甲膜穿刺或气管切开术。备齐喉镜、气管导管及吸引装置。喉头水肿应对方案药物联合干预静脉注射甲强龙（1-2mg/kg）联合雾化吸入肾上腺素（1:1000稀释至5mL），减轻黏膜水肿。H1/H2受体拮抗剂（如苯海拉明+雷尼替丁）可阻断组胺效应。体位与氧疗抬高床头30°，高流量湿化氧（10-15L/min）或无创通气（BiPAP）改善氧合。避免镇静药物抑制呼吸驱动。迟发反应预防措施双相反应预警即使初期症状缓解，仍需住院观察24小时。约20%患者出现双相反应（6-72小时内复发），需重复肾上腺素给药并扩容治疗。炎症介质控制持续静脉输注糖皮质激素（氢化可的松200mgq6h）48小时，抑制嗜碱性粒细胞脱颗粒。监测血清类胰蛋白酶水平评估肥大细胞激活程度。出院前教育开具肾上腺素自动注射笔（如EpiPen）并培训使用方法，避免接触已知过敏原。转诊过敏专科进行IgE检测及免疫脱敏治疗评估。PART06后续处理与记录转诊ICU指征部分患者可能出现双相性过敏反应（症状缓解后4-12小时复发），ICU监测可预防二次休克。迟发反应高风险合并急性肾损伤、心肌缺血或神经系统异常（如意识障碍）时，需ICU多学科协作治疗。多器官功能障碍出现喉头水肿、支气管痉挛导致呼吸衰竭，需气管插管或机械通气时，应立即转入ICU进行高级呼吸支持。气道管理需求患者持续低血压（收缩压<90mmHg）或需大剂量血管活性药物维持血压，提示需ICU监护以优化循环支持。血流动力学不稳定过敏原记录详细记录疑似触发物（如药物名称、食物种类、昆虫类型），标注具体成分（如青霉素G、花生蛋白），并标记为红色警示信息。抢救时间轴按时间顺序记录肾上腺素给药剂量/途径、补液量、抗组胺药/激素使用情况，精确到分钟，确保法律合规性。生命体征趋势图绘制休克前后血压、心率、血氧变化曲线，附实验室结果（如血清类胰蛋白酶升高值）。交接班重点明确标注后续需监测项目（如心肌酶、尿量）及潜在并发症（如应激性心肌病）。医疗文书规范化演示肾上腺素自动注射器（如EpiPen）使用方法，强