医联体建设中的权责划分法律问题

医联体建设中的权责划分法律问题演讲人CONTENTS医联体建设中的权责划分法律问题医联体建设的时代背景与权责划分的法律定位医联体权责划分的法律基础与核心争议医联体权责划分的现实困境与成因分析完善医联体权责划分法律体系的路径探索结论：权责划分是医联体健康运行的基石目录01医联体建设中的权责划分法律问题02医联体建设的时代背景与权责划分的法律定位医联体的概念演进与政策推动医联体的概念内涵与类型划分医联体，即医疗联合体，是我国深化医药卫生体制改革的重要制度创新，其核心是通过整合不同层级、不同类型的医疗资源，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗服务体系。根据《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）的界定，医联体主要包括四种类型：城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟和远程医疗协作网。其中，城市医疗集团以三级医院为龙头，联合二级医院、社区卫生服务机构等组成；县域医共体则以县级医院为龙头，乡镇卫生院和村卫生室为基础，实现县域内医疗资源一体化管理。不同类型的医联体在组织架构、运行模式上存在差异，但均以“权责明晰、协同高效”为基本要求。医联体的概念演进与政策推动政策演进的三重逻辑从政策发展脉络看，我国医联体建设经历了“试点探索—全面推进—提质增效”三个阶段。2013年，原国家卫生部启动第一批医联体试点，以资源下沉为核心目标；2017年，《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确提出“2020年所有公立医院医联体建设全覆盖”的硬指标，标志着医联体从局部探索上升为国家战略；2021年，《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》进一步强调“提质增效”，要求医联体从“物理组合”向“化学融合”转变。这一演进过程折射出医联体建设的三重逻辑：一是破解“看病难、看病贵”的现实需求，二是优化医疗资源配置的结构性矛盾，三是推进分级诊疗制度的系统性改革。权责划分在医联体建设中的核心地位权责划分是医联体运行的“生命线”医联体的本质是医疗资源的整合与协同，而协同的前提是权责的清晰界定。若权责划分模糊，极易导致“龙头医院一头热、基层医院袖手看”“资源共享难、利益分配乱”“责任悬空、风险转嫁”等问题。例如，在某省县域医共体调研中，我们发现部分成员单位因“双向转诊标准不明确”，出现“上转容易下转难”的梗阻；因“医保支付方式未协同”，导致“基层诊疗量不升反降”的困境。这些问题的根源，均指向权责划分的制度缺失。权责划分在医联体建设中的核心地位权责划分决定医联体的可持续发展从法律视角看，医联体并非独立的法人主体，而是多个医疗机构基于合作协议形成的松散或紧密型联合体。这种“非法人联合体”的特殊属性，决定了其权责划分不能简单套用传统单一医院的管理模式，而需通过契约约定、章程规范、政策引导等多元方式，构建“权责对等、风险共担、利益共享”的治理机制。正如某三甲医院院长所言：“医联体不是‘拉郎配’，而是‘联心桥’，只有把‘谁决策、谁执行、谁负责’的问题解决清楚，才能让成员单位真正抱团发展。”法律问题研究的现实意义填补法律空白与制度短板当前，我国尚无专门针对医联体的立法，其法律依据散见于《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《民法典》等法律法规中，存在“原则性规定多、操作性细则少”“政策导向强、法律约束弱”等不足。例如，《基本医疗卫生与健康促进法》第二十一条规定“国家推进医疗联合体建设”，但未明确医联体的法律地位；而《民法典》关于“合伙合同”“联营”的规定，又难以完全涵盖医联体“公益优先、协同服务”的特殊属性。因此，系统研究医联体权责划分的法律问题，有助于填补制度空白，为实践提供清晰指引。法律问题研究的现实意义平衡公益性与市场性的价值冲突医联体兼具“公益属性”与“市场属性”：作为医疗服务供给的主体，其需坚持“以患者为中心”的公益导向；作为资源整合的平台，又需通过合理的利益分配调动成员单位的积极性。权责划分的法律研究，本质上是公益与市场、效率与公平、自主与协同的价值平衡过程。例如，在医联体内部资源调配中，如何通过法律机制保障优质资源下沉基层，同时避免“虹吸效应”加剧医疗资源失衡？在医保支付改革中，如何通过法律设计引导医联体主动控费，同时保障医疗质量不下降？这些问题的解决，均需法律工具的精准介入。03医联体权责划分的法律基础与核心争议医联体的法律性质定位：模糊地带与理论争鸣“非法人型联合体”：主流观点与制度困境从现行法律框架看，医联体不具备独立法人资格，其本质是多个医疗机构基于合作协议形成的“非法人型联合体”。根据《民法典》第九百六十七条至第九百七十四条关于“合伙合同”的规定，医联体成员单位可通过协议约定出资、分配、风险承担等事项，但合伙合同的“意思自治”特性，难以完全契合医联体“公益主导、政府推动”的政策属性。例如，某县域医共体在章程中约定“成员单位收益按服务量分配”，但这一约定与“基层首诊”的政策导向存在冲突——若基层医院因服务量少而收益降低，其参与医联体的积极性将大打折扣。医联体的法律性质定位：模糊地带与理论争鸣“法人型医联体”：地方探索与法律突破为破解非法人型医联体的权责困境，部分地区开始探索“法人型医联体”。例如，浙江省某市通过“县管乡用”模式，将县域医共体成员单位的人、财、物统一划归县级医院法人管理，实现“人财物一体化”。但这种模式面临《医疗机构管理条例》关于“医疗机构独立法人地位”的约束——乡镇卫生院作为独立法人，其资产、人员如何纳入县级医院统一管理？现行法律尚未明确授权。此外，法人型医联体可能导致“行政化”倾向，削弱基层医疗机构的自主性，这也是其争议所在。医联体的法律性质定位：模糊地带与理论争鸣“特殊法人组织”：未来立法的可行方向有学者提出，可借鉴德国“医院联合会”、美国“医疗集团”等经验，在立法中明确医联体的“特殊法人组织”地位，赋予其独立的民事权利能力和行为能力。例如，可规定医联体作为“非营利性社会组织”，具备独立财产权，能够以自身名义签订合同、承担责任，同时接受卫生健康行政部门和财政部门的监管。这种定位既能解决非法人型医联体“责任悬空”的问题，又能避免法人型医联体“行政化”的弊端，可能是未来立法的可行方向。医联体核心权责的法律界定决策机构：理事会还是联席会议？医联体的管理权核心在于决策机制。目前，实践中主要有“理事会制”和“联席会议制”两种模式。“理事会制”参照公司治理结构，由成员单位委派代表组成理事会，作为医联体的最高决策机构，负责制定发展规划、审批重大事项等。例如，某城市医疗集团章程规定，理事会由三级医院院长、社区卫生服务中心主任、卫生健康行政部门代表等组成，实行“一人一票”表决制。“联席会议制”则更注重平等协商，由成员单位负责人定期召开会议，协商解决具体问题。从法律角度看，“理事会制”更符合权责明晰的要求，但其合法性需以医联体章程为依据。根据《民法典》第五百零四条，法人或者非法人组织的法定代表人超越权限订立的合同，除相对人知道或者应当知道其超越权限外，该代表行为有效。因此，医联体理事会的决策权限需通过章程明确，避免“越权决策”的风险。医联体核心权责的法律界定执行机构：总医院的“双重角色”与边界问题在多数医联体中，三级医院（或县级医院）作为“龙头单位”，承担着医联体日常运营的执行职能。这种“既当裁判员又当运动员”的角色，易导致管理权过度集中。例如，某医联体规定，成员单位的人事任免需经总医院审批，但实际上总医院难以全面了解基层医疗机构的人才需求，导致“管得了人、管不好事”的困境。法律上，需明确总医院的执行权限边界：一方面，应赋予其在资源调配、质量控制等方面的必要权力；另一方面，需通过章程或协议限制其对成员单位自主经营权的不当干预。例如，可规定“总医院可对成员单位进行绩效考核，但不得直接干预其内部人事任免”，实现“管理权”与“自主权”的平衡。医联体核心权责的法律界定诊疗权限的“横向共享”与“纵向贯通”医联体的核心功能是医疗资源的协同，具体体现为诊疗权限的共享。横向共享是指同级别医疗机构间的技术协作，如专科联盟内的专家会诊、联合科研等；纵向贯通是指不同级别医疗机构间的分级诊疗，如三级医院对基层医院的技术帮扶、双向转诊等。法律上，诊疗权限的共享需以《医疗机构执业许可证》的核准范围为前提。例如，基层医疗机构若开展三级医院下转的手术项目，需提前办理诊疗科目变更登记；远程医疗会诊需符合《互联网诊疗管理办法》关于“医师资质”“知情同意”的要求。此外，医联体内的“绿色通道”不能突破医疗质量安全底线，如某医联体曾因“未经审批开展超范围诊疗”，导致医疗纠纷，最终承担连带责任。医联体核心权责的法律界定医疗责任的多层分担机制医疗责任划分是医联体权责划分的难点。实践中，医疗责任可分为“内部责任”和“外部责任”：内部责任是成员单位间的责任分担，外部责任是医联体对患者及第三方的责任承担。对于外部责任，根据《民法典》第一千一百九十一条，医务人员在诊疗活动中造成损害的，由所属医疗机构承担赔偿责任；若因医联体成员单位过错导致损害，患者可向任一成员单位主张权利，该成员单位赔偿后，可向有过错的追偿。但这一规定未明确医联体作为“联合体”的整体责任，实践中易出现“相互推诿”的情况。例如，某患者通过医联体双向转诊后发生医疗损害，三级医院认为“诊疗行为在基层实施，应由基层医院负责”，基层医院则认为“转诊前未充分告知风险”，责任认定陷入僵局。医联体核心权责的法律界定医疗责任的多层分担机制对于内部责任，需通过协议明确“按份责任”或“连带责任”。例如，可约定“若因总医院提供的医疗设备故障导致损害，由总医院承担主要责任；若因基层医院执行不当导致损害，由基层医院承担主要责任”。但需注意，连带责任的约定不得对抗患者，即患者仍可向任一成员单位主张全额赔偿，成员单位间的责任分配不影响对患者权益的保护。医联体核心权责的法律界定资产权属的“混同”与“明晰”医联体建设中的资源整合，往往涉及设备、人员、资金等资产的流动。例如，三级医院向基层医院捐赠医疗设备，基层医院医务人员到三级医院进修培训等。这些行为可能导致资产权属的“混同”——捐赠设备的所有权是否转移？进修人员的劳动关系是否变更？法律上，需区分不同情形：若设备捐赠是无偿的，所有权自交付时转移，但基层医院需按约定用途使用；若设备是“共享使用”，所有权仍归原单位，但可通过协议明确使用权限。对于人员流动，需遵循“人随事走”原则，如基层医院医务人员到三级医院全职工作，需办理人事关系转移；若为兼职帮扶，则需明确劳动关系归属，避免“双重用工”的法律风险。医联体核心权责的法律界定利益分配的“公益导向”与“激励机制”利益分配是调动医联体成员单位积极性的关键，但需坚持“公益优先”原则。实践中，利益分配主要涉及“经济收益”和“非经济收益”两类：经济收益包括药品、耗材的集中采购收益，医保结余留用等；非经济收益包括技术提升、品牌效应等。法律上，利益分配需符合《反不正当竞争法》关于“商业贿赂”的规定，不得通过“回扣”“分成”等方式损害患者权益。例如，某医联体约定“成员单位按药品采购量的比例分配返点”，这一约定实质上变相提高了药品价格，违反了《药品管理法》关于“药品价格应当符合公平、合理原则”的规定。合理的利益分配机制应与“服务质量”“患者满意度”“分级诊疗落实情况”等指标挂钩，实现“多劳多得、优绩优酬”。医联体核心权责的法律界定内部追责机制的构建医联体内部责任追究，是防止权责虚化的重要手段。内部追责可分为“行政追责”和“经济追责”：行政追责是成员单位对违规人员的纪律处分，如警告、降职等；经济追责是扣除绩效、罚款等。例如，某医联体章程规定，“成员单位若违反双向转诊规范，每次扣减年度绩效考核分5分”，这一规定既明确了责任主体，又提供了可操作的追依据。医联体核心权责的法律界定外部责任风险的防范医联体面临的外部责任风险，主要包括医疗损害责任、药品耗材质量责任、医保基金违规使用责任等。防范这些风险，需从三个方面入手：一是完善医疗质量控制体系，制定统一的诊疗规范和操作流程；二是加强合同管理，与药品供应商、医保部门明确责任划分；三是购买医疗责任保险，通过社会化分担风险。例如，某医联体统一为所有成员单位购买医疗责任险，保额高达500万元，有效降低了医疗损害赔偿的风险。04医联体权责划分的现实困境与成因分析政策与法律的“两张皮”现象政策先行性与法律滞后性的矛盾医联体建设是典型的“政策驱动型”改革，地方政府通过政策文件推动资源整合，但法律修订往往滞后于政策实践。例如，某省出台政策“允许医联体内部医保基金统筹使用”，但《社会保险法》仍规定“医保基金以地市级统筹为主”，导致医联体在基金调剂时面临“合法性”困境。这种“政策突破法律”的现象，虽在短期内推动了改革，但长期来看可能引发法律风险。政策与法律的“两张皮”现象政策执行的“地方化”倾向由于缺乏统一的法律规范，各地在推进医联体建设时“各自为政”，权责划分标准差异较大。例如，东部某省规定“医联体成员单位保留独立法人地位”，而西部某省则推行“人财物一体化管理”，这种差异导致医联体在跨区域协作时面临“制度壁垒”。例如，某跨区域专科联盟因两省对“医疗责任划分”的规定不同，在患者转诊时产生纠纷，最终被迫终止合作。权责主体的“多元分散”与“协同不足”政府部门的多头管理医联体建设涉及卫生健康、医保、财政、人社等多个部门，各部门职责交叉、政策不一，导致权责划分的“九龙治水”现象。例如，卫生健康部门强调“资源下沉”，医保部门推行“按人头付费”，财政部门要求“资金专款专用”，这些政策若未协同，易导致医联体陷入“既要满足公益性，又要追求经济性”的两难境地。权责主体的“多元分散”与“协同不足”成员单位的利益博弈医联体成员单位包括三级医院、二级医院、基层医疗机构等，其功能定位、资源禀赋、利益诉求存在显著差异。三级医院追求“医疗收入”“学科声誉”，基层医疗机构关注“生存发展”“人员待遇”，这种利益差异导致权责划分中的“博弈行为”。例如，某医联体在制定“双向转诊标准”时，三级医院希望“多转慢性病患者”，基层医院则希望“多转康复患者”，双方难以达成一致。法律保障机制的“缺失与薄弱”立法层面的空白与模糊如前所述，我国尚无专门针对医联体的立法，现行法律法规对医联体的法律地位、权责划分、责任承担等关键问题缺乏明确规定。例如，《基本医疗卫生与健康促进法》虽然提出“推进医联体建设”，但未明确医联体是否具备诉讼主体资格——若医联体作为被告，应如何列明当事人？是所有成员单位共同被告，还是龙头单位单独被告？这些问题在实践中仍存在争议。法律保障机制的“缺失与薄弱”司法裁判标准的不统一由于缺乏明确的法律依据，法院在审理医联体相关案件时，往往参照《民法典》关于“合伙合同”“共同侵权”的规定，导致裁判标准不统一。例如，在医疗损害责任纠纷中，有的法院判决医联体成员单位承担“连带责任”，有的则判决“按份责任”，这种差异不利于医联体法律关系的稳定。法律保障机制的“缺失与薄弱”监管机制的“形式化”倾向当前，对医联体的监管多以“行政考核”为主，侧重于“服务量”“转诊率”等量化指标，而对权责划分的合规性、风险防范的实效性等质性指标关注不足。例如，某地卫生健康部门对医联体的考核中，“双向转诊率”占比40%，而“医疗责任事故发生率”仅占比10%，这种考核导向可能导致医联体为追求转诊率而忽视医疗质量，加剧权责失衡的风险。05完善医联体权责划分法律体系的路径探索立法层面：明确医联体法律地位与权责框架制定《医疗联合体条例》的必要性与可行性建议国务院制定《医疗联合体条例》，作为医联体建设的专门立法。该条例应明确医联体的“特殊法人组织”定位，赋予其独立的民事权利能力和行为能力；规定医联体的设立条件、组织架构、权责划分、解散清算等基本制度；明确成员单位的权利义务、责任承担方式等关键内容。例如，可规定“医联体成员单位对医联体债务承担按份责任，章程另有约定的除外”，既保障了债权人的权益，又尊重了成员单位的意思自治。立法层面：明确医联体法律地位与权责框架协调政策与法律的冲突在制定《医疗联合体条例》时，需与《基本医疗卫生与健康促进法》《社会保险法》《药品管理法》等现有法律相衔接。例如，针对医保基金统筹使用的问题，可授权省级政府在“医联体试点”中突破《社会保险法》的“地市级统筹”限制，待经验成熟后再修订法律；针对药品集中采购的问题，可明确医联体作为“采购联合体”的法律地位，允许其以自身名义与供应商签订合同。实践层面：构建权责划分的多元协同机制政府部门的“协同治理”机制建立由卫生健康部门牵头，医保、财政、人社等部门参与的“医联体建设联席会议制度”，统筹协调政策制定、资源调配、考核评价等工作。例如，在医保支付改革中，卫生健康部门应与医保部门共同制定“按人头付费+慢性病管理”的支付政策，引导医联体主动控费、提升服务质量；在财政投入中，财政部门应根据医联体的“分级诊疗落实率”“基层服务能力提升率”等指标，动态调整资金拨付标准。实践层面：构建权责划分的多元协同机制成员单位的“契约化”治理通过制定《医联体章程》或《合作协议》，明确成员单位在管理权、医疗权、财产权、责任权等方面的具体权责。例如，章程可约定“理事会是医联体最高决策机构，由成员单位按出资比例或服务量委派代表组成”；“双向转诊标准由总医院与基层医院共同制定，报卫生健康部门备案”；“医疗损害责任由过错方承担，无法区分过错的，由成员单位平均分担”。这种“契约化”治理模式，既体现了意思自治原则，又为权责划分提供了明确依据。实践层面：构建权责划分的多元协同机制社会力量的“参与式”监督引入第三方评估机构，对医联体的权责划分合规性、运行效率、服务质量等进行评估，评估结果向社会公开，并作为财政投入、医保支付、绩效考核的重要依据。例如，某省聘请高校公共卫生学院作为第三方，对县域医共体进行“权责划分专项评估”，评估发现部分医共体存在“总医院干预基层人事任免”的问题，督促其整改完善。此外，可建立患者投诉渠道，对医联体在双向转诊、医疗服务等方面的权责问题进行监督，保障患者权益。司法层面：统一裁判规则与强化案例指导制定医联体纠纷审理的司法解释最高人民法院可针对医联体纠纷审理中的突出问题，制定司法解释，明确法律适用标准。例如，明确“医联体不具备独立法人资格，其成员单位对医联体债务承担连带责任，章程另有约定的除外”；“医联体内部协议不得对抗善意第三人，患者可向任一成员单位主张医疗损害赔偿责任”；“医联体成员单位间的责任分担，不影响患者向医疗机构主张权利，医疗机构赔偿后可按协议向其他成员单位追偿”。司法层面：统一裁判规则与强化案例指导发布典型案例与指导性案例最高人民法院可通过发布典型案例和指导性案例，统一裁判尺度。例如，在“某医联体医疗损害责任纠纷案”中，法院判决“三级医院与基层医院对患者损害