护理学基础急救护理流程

护理学基础急救护理流程第一章：急救护理的重要性与基本原则急救护理是挽救生命、减少伤害的关键第一步。在紧急情况下，每一秒都至关重要。正确的急救措施不仅能够稳定患者生命体征，还能为后续专业治疗创造最佳条件。急救护理的核心在于快速评估、科学决策、规范操作。现场急救人员必须保持冷静，遵循标准化流程，确保自身安全的同时为患者提供最及时有效的救治。急救护理的六大核心原则环境安全确保现场无二次伤害风险，评估火灾、毒气、电击等潜在危险，保护救护人员和患者安全自我防护佩戴手套、口罩等防护装备，严格执行标准预防措施，防止交叉感染和职业暴露快速评估迅速判断伤病员生命体征，识别危及生命的紧急情况，建立救治优先级合理救治按照规范化步骤实施急救措施，根据患者具体情况灵活调整救治方案心理支持及时安抚患者及家属情绪，提供心理疏导，减轻恐惧和焦虑感现场协作标准防护装备是急救护理的第一道安全屏障，保护医护人员免受感染风险第二章：急救护理流程详解D.R.-A.B.C.D.E.系统化评估方法01D-Danger环境安全评估评估现场潜在危险因素02R-Response意识反应检查判断患者意识状态和反应程度03A-Airway气道通畅维护确保呼吸道畅通无阻04B-Breathing呼吸状况观察评估呼吸频率、深度和节律05C-Circulation循环功能检查监测脉搏、血压及出血情况06D-Disability神经功能评估检查意识水平和神经反射07E-Exposure充分暴露检查全面检查伤情，避免遗漏这一标准化流程确保急救人员能够系统、全面地评估患者状况，不遗漏任何关键生命体征，为后续精准救治奠定基础。环境安全评估（D）现场危险识别确认现场无火灾、毒气、电击等即时危险评估建筑结构稳定性，防止坍塌风险识别化学品泄漏、爆炸隐患等潜在威胁观察周围交通状况，避免二次事故安全防护措施佩戴个人防护装备（手套、口罩、护目镜）迅速疏散无关人员，保证救护空间设置警示标志，隔离危险区域必要时联系消防、警察等专业力量关键提示救护人员的安全永远是第一位的。在确保自身安全的前提下，才能有效救助他人。切勿盲目进入危险区域。环境评估通常在几秒钟内完成，但这一步骤对整个急救过程至关重要，直接关系到救护人员和患者的生命安全。意识检查（R）轻拍肩膀轻轻拍打患者肩部，呼喊其名字或"你还好吗？"观察反应清醒、对声音有反应、仅对疼痛刺激有反应、完全无反应启动急救意识丧失者立即呼救拨打120，准备心肺复苏意识评估采用AVPU分级法：Alert（清醒）、Voice（对声音有反应）、Pain（对疼痛有反应）、Unresponsive（无反应）。快速准确的意识判断是决定后续救治措施的关键依据。气道管理（A）开放气道技术仰头举颏法：一手置于前额向后压，另一手抬起下颌，使气道伸展打开清除异物：用手指或吸引器清除口腔内分泌物、血液、呕吐物侧卧位：有呕吐风险时采用恢复体位，防止误吸专业气道处理气道完全阻塞或无法自主呼吸时，需要使用口咽通气道、鼻咽通气道等辅助装置。严重情况下可能需要气管插管或环甲膜穿刺（专业医护操作）。警告：颈椎损伤患者禁用仰头举颏法，应采用推颌法，避免颈部过度活动造成脊髓损伤。呼吸评估（B）观察胸廓运动注视患者胸部和腹部起伏，判断呼吸是否存在。正常成人呼吸频率为12-20次/分钟。听呼吸音耳朵贴近患者口鼻，聆听呼吸声音。注意是否有喘鸣音、呻吟声等异常呼吸音。感觉气流用脸颊感受患者呼出的气流，确认呼吸的有效性和力度。紧急处理呼吸停止立即开始人工呼吸；呼吸困难者采取半坐位，给予吸氧辅助，血氧饱和度维持在94%以上。采用"看、听、感"三步法评估呼吸，整个过程应在10秒内完成。呼吸评估是判断患者是否需要立即进行心肺复苏的关键指标。循环检查（C）脉搏触诊用食指和中指触摸颈动脉（喉结旁开2cm处）或桡动脉（手腕拇指侧），感受脉搏强度、频率和节律。成人正常脉搏60-100次/分钟。皮肤状况观察检查皮肤颜色（苍白、发绀、潮红）、温度（冷汗、干燥）、毛细血管充盈时间（按压指甲床后放开，正常2秒内恢复血色）。出血控制发现活动性出血立即采取直接压迫止血，必要时使用止血带。大量出血可能导致失血性休克，需紧急处理。神经功能评估（D）瞳孔检查观察双侧瞳孔大小是否等大等圆，正常直径2-5mm。用手电筒照射瞳孔，观察对光反应是否灵敏。瞳孔缩小：可能提示药物中毒或脑桥病变瞳孔散大：可能提示颅内压增高或脑死亡双侧不等大：警惕颅内血肿或脑疝运动功能测试要求患者握紧双手、抬起双腿，评估肢体力量和协调性。检查是否存在偏瘫、肌张力异常等神经功能缺损。意识水平记录采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）系统化评估：睁眼反应1-4分语言反应1-5分运动反应1-6分总分范围3-15分总分≤8分提示重度昏迷，需立即采取高级生命支持措施。详细记录神经功能变化，为医生诊断提供重要依据。充分暴露检查（E）1脱去衣物必要时剪开患者衣物，全面检查有无隐蔽性创伤。注意保护患者隐私和尊严。2系统检查从头到脚、从前到后彻底检查。触摸每一处骨骼，检查有无肿胀、畸形、压痛。3注意保暖检查后及时覆盖保暖毯，防止体温过低。失温会加重休克，影响凝血功能。4详细记录记录所有发现的伤情、位置、程度，拍照存档。完整的记录便于后续治疗和法律证据保存。在寒冷环境或大量失血的情况下，体温过低（＜35°C）是急救中的常见并发症，必须及时采取保暖措施。第三章：常见急救护理操作流程掌握核心技能，应对紧急状况心肺复苏术（CPR）心搏骤停时的生命救治技术，黄金抢救时间4-6分钟气道异物梗阻急救海姆立克急救法快速排出气道异物，恢复呼吸出血止血与包扎控制失血，预防感染，为伤口愈合创造条件烧伤处理降温、保护创面、预防感染的标准化处置流程骨折固定制动患肢，减轻疼痛，防止二次损伤中毒急救快速脱离毒源，阻止毒物吸收，支持生命体征心肺复苏术（CPR）基础步骤确认心搏骤停患者意识丧失、无呼吸或仅有喘息样呼吸、颈动脉无搏动立即呼救大声呼救，拨打急救电话120，启动应急反应系统，寻找AED胸外按压患者平躺硬地，解开衣领。双手重叠，手掌根部置于胸骨下半部（两乳头连线中点），垂直向下按压按压深度：5-6厘米按压频率：100-120次/分钟充分回弹，减少中断开放气道仰头举颏法打开气道，清除口腔异物人工呼吸捏住患者鼻孔，用口完全包住患者口部，吹气1秒，见胸廓抬起即可持续循环按压30次后吹气2次，保持30:2比例。持续施救直至专业救援到达或患者恢复自主呼吸高质量CPR是提高心搏骤停患者生存率的关键。每延迟1分钟，存活率下降7-10%。标准的胸外按压手位示意：双手重叠，手掌根部位于胸骨下半部，肘关节伸直，利用上半身重力垂直按压气道异物梗阻急救识别气道梗阻征象突然不能说话或呼吸困难双手掐住脖子（国际通用窒息手势）剧烈咳嗽或完全无声面色发绀，神情惊恐成人海姆立克急救法站在患者身后，双臂环抱其腰部一手握拳，拳眼对准患者上腹部（脐上两横指）另一手握住拳头，快速向内上方冲击连续冲击，直至异物排出或患者失去意识婴儿气道异物急救背部叩击法：将婴儿面朝下放在前臂上，头低脚高，用掌根在两肩胛骨之间快速叩击5次胸部冲击法：翻转婴儿，用两指在胸骨下半部快速按压5次交替进行背部叩击和胸部冲击，直至异物排出禁忌：切勿盲目用手指掏取异物，可能将异物推向更深处造成完全梗阻。仅在能直视看到异物时才可小心取出。出血止血与包扎直接压迫止血用干净纱布、绷带或清洁布料覆盖伤口，持续用力按压至少20分钟。不要频繁查看，以免破坏凝血块。抬高患肢在不影响骨折固定的前提下，将受伤肢体抬高至高于心脏水平，利用重力减缓血流，降低出血量。加压包扎用绷带适度加压包扎伤口。松紧度以能插入一指为宜，既能止血又不影响血液循环。止血带使用仅用于四肢大动脉出血、其他方法无效时。绑扎位置在伤口近心端5-10cm，记录使用时间，每60-90分钟放松1-2分钟。包扎后护理要点观察远端肢体血液循环：皮肤颜色、温度、脉搏监测渗血情况，必要时加盖敷料，不撤除原有敷料注意感染征象：红肿、发热、脓性分泌物定期更换敷料，保持伤口清洁干燥烧伤处理流程01立即冲洗降温用流动冷水（15-25°C）冲洗烧伤部位至少15-20分钟，直至疼痛明显缓解。化学烧伤需冲洗30分钟以上。02移除衣物饰品小心脱去或剪开烧伤部位的衣物（非粘连部分）。立即摘除戒指、手表等饰品，防止肿胀后难以取出。03保护创面用干净的无菌纱布或清洁布料轻轻覆盖创面。禁止涂抹牙膏、酱油、蜂蜜等民间偏方。04判断严重程度符合以下任一情况需立即送医：烧伤面积＞5%体表面积、深度烧伤（皮肤发白或焦黑）、头面部/会阴部/关节部位烧伤、电击伤/化学烧伤。烧伤面积估算：使用"九分法"或"手掌法"（患者自己的手掌面积约等于体表面积的1%）快速评估烧伤范围。骨折固定原则骨折识别要点畸形：肢体形态异常、成角或旋转疼痛：局部剧烈疼痛，活动时加剧肿胀：骨折部位迅速肿胀、淤血功能障碍：无法正常活动患肢骨擦音：移动时可能听到骨摩擦声固定操作步骤选择合适长度的夹板，覆盖患处上下两个关节在夹板与肢体间垫软垫，保护骨突处保持肢体原有姿势，切勿强行复位用绷带或三角巾固定，松紧适宜检查远端血运和感觉，确保固定不过紧警告：开放性骨折（骨折端刺破皮肤）需先用无菌敷料覆盖伤口，再进行固定。切勿将骨折端推回体内。正确的骨折固定能有效减轻疼痛、防止骨折端移位、避免血管神经损伤、减少出血和感染风险。中毒急救要点迅速脱离毒源将患者移至空气流通处，脱去污染衣物，保持呼吸道通畅充分冲洗皮肤接触：立即用大量流动清水冲洗至少15分钟眼睛接触：从内眦向外眦冲洗，至少15分钟合理催吐可催吐：清醒患者，吞服非腐蚀性毒物＜4小时禁催吐：昏迷、抽搐、吞服强酸碱、石油类紧急送医携带毒物包装、说明书或呕吐物样本，为医生诊断提供线索常见中毒类型及特殊处理一氧化碳中毒立即开窗通风，吸纯氧，防止脑水肿有机磷农药中毒阿托品解毒，彻底洗胃，使用解磷定食物中毒大量饮水稀释，保留呕吐物送检酒精中毒侧卧位，防止误吸，严重者需血液透析第四章：特殊急救护理情境应对复杂危急状况休克护理快速识别休克征象，维持生命体征稳定溺水急救清理气道，心肺复苏，预防肺部并发症过敏性休克处理紧急使用肾上腺素，维持呼吸循环功能高热惊厥护理保护患者安全，物理降温，防止窒息头部外伤护理密切观察意识变化，预防颅内血肿休克护理流程休克的识别与分类休克是各种强烈致病因素作用下，导致有效循环血量锐减、组织灌注不足的危急综合征。早期识别、快速处理是降低死亡率的关键。休克早期征象精神紧张、烦躁不安面色苍白、皮肤湿冷脉搏细速（＞100次/分）血压正常或轻度下降尿量减少（＜30ml/h）休克护理措施体位：平卧或休克体位（头低脚高15-30°）保暖：覆盖毛毯，防止体温过低吸氧：鼻导管或面罩给氧，流量5-10L/min补液：快速建立2条静脉通路，快速补液扩容监测：持续监测生命体征、尿量、意识状态注意：心源性休克禁用休克体位；颅脑损伤休克需抬高床头15-30°。休克患者禁食禁水，以免误吸。溺水急救要点安全救援确保自身安全，使用救生圈、竹竿等工具施救。切勿贸然跳水，防止被溺水者抱住。快速评估将患者移至安全地带，立即检查意识、呼吸、脉搏。不要浪费时间倒水，立即开始心肺复苏。清理气道侧头清除口鼻分泌物、水草等异物，保持气道通畅。心肺复苏无呼吸心跳立即开始CPR。溺水者需优先进行5次人工呼吸，再按30:2比例继续。保暖送医脱去湿衣，覆盖毛毯保暖。即使恢复意识，也必须送医检查肺部情况，预防二次溺水（干性溺水）。过敏性休克处理典型症状识别接触过敏原（药物、食物、昆虫叮咬）后数分钟至数小时内出现：皮肤：全身潮红、瘙痒、荨麻疹呼吸：胸闷、气促、喉头水肿、喘鸣循环：血压下降、心率加快、脉搏细弱消化：恶心、呕吐、腹痛、腹泻神经：头晕、意识模糊、晕厥紧急救治措施立即停止接触过敏原注射肾上腺素：成人0.3-0.5mg肌注（大腿外侧），儿童0.01mg/kg（最大0.3mg）平卧位：抬高下肢，改善回心血量保持气道通畅：给予高流量吸氧快速补液：建立静脉通路，生理盐水快速输注使用抗组胺药和激素（医生处方）有过敏史者应随身携带肾上腺素自动注射笔（EpiPen），发生严重过敏反应时可自行注射争取时间。即使症状缓解，也需在医院观察至少4-6小时，防止双相反应。高热惊厥护理惊厥发作时的护理保持镇静，记录发作时间、持续时长、抽搐特点将患者放置在平坦安全的地方，侧卧位防止误吸移除周围尖锐、坚硬物品，防止碰伤不要强行按压肢体或往嘴里塞东西松开衣领，保持呼吸道通畅降温措施打开窗户通风，减少衣物覆盖用温水（32-34°C）擦浴：颈部、腋窝、腹股沟等大血管处额头、腋下放置冰袋或凉毛巾禁用酒精擦浴（可能引起酒精中毒）体温降至38°C以下即停止降温发作后护理惊厥停止后保持侧卧位，清理口鼻分泌物观察意识恢复情况、瞳孔变化惊厥持续＞5分钟或反复发作需立即就医首次惊厥必须送医检查，排除脑炎、脑膜炎等严重疾病头部外伤护理初步处理保持制动：怀疑颈椎损伤时，固定头颈部，禁止随意搬动止血：头皮出血用干净纱布压迫止血，避免按压凹陷骨折处冷敷：局部冰敷减轻肿胀和疼痛（间隔15分钟，每次10-15分钟）侧卧位：有呕吐风险时采取侧卧，防止误吸严密观察要点意识状态：是否清醒、嗜睡、昏迷瞳孔变化：大小、对光反应、是否等大生命体征：血压、脉搏、呼吸变化肢体活动：是否出现肢体无力、偏瘫危险征象（立即送医）意识进行性下降或昏迷反复呕吐，喷射性呕吐瞳孔不等大或对光反应消失剧烈头痛且持续加重鼻腔或耳道流出血性液体抽搐、肢体活动障碍头部外伤后48小时内是观察关键期，即使当时症状轻微，也可能出现迟发性颅内出血。建议伤后24小时内有人陪护，定时唤醒检查。第五章：急救护理流程图与实操演练系统化急救决策工具标准化的急救流程图帮助护理人员在紧急情况下快速做出正确决策，减少遗漏和错误。以下流程图展示了从发现患者到转运就医的完整急救链条。1现场评估环境安全检查自我防护准备初步观察伤情2紧急呼救拨打120急救电话说明位置和伤情请求专业支援3生命体征检查意识、呼吸、脉搏气道、循环评估神经功能检查4实施急救心肺复苏、止血固定、包扎保暖、吸氧5监测记录持续观察病情记录处理措施准备转运信息6安全转运保持生命体征稳定配合专业救护交接完整信息急救包必备物品清单基础用品一次性手套（