医院成本管控中的内部控制强化

医院成本管控中的内部控制强化演讲人01引言：医院成本管控的时代呼唤与内部控制的核心价值02当前医院成本管控中内部控制的现实挑战与深层矛盾03医院成本管控中内部控制强化的保障机制：确保“长效落地”04结论：以内部控制强化驱动医院成本管控高质量发展目录医院成本管控中的内部控制强化01引言：医院成本管控的时代呼唤与内部控制的核心价值引言：医院成本管控的时代呼唤与内部控制的核心价值在深化医药卫生体制改革的浪潮中，医院作为医疗服务供给的主体，正面临着前所未有的运营压力。医保支付方式从“按项目付费”向DRG/DIP付费转型、药品耗材零加成政策的全面推行、公立医院绩效考核的刚性约束，多重因素倒逼医院必须从“规模扩张”转向“内涵发展”，而成本管控正是内涵建设的核心抓手。多年的医院管理实践让我深刻认识到：成本管控不是简单的“节流”，而是要通过系统化、规范化的内部控制，实现资源配置最优化、运营效率最大化、医疗质量安全最强化。内部控制作为医院治理的“免疫系统”，其强化程度直接决定着成本管控的深度与成效——它既能堵住“跑冒滴漏”的管理漏洞，更能激活全员参与的成本意识，最终推动医院从“粗放式管理”向“精细化运营”跨越。本文结合行业实践，从现状剖析、路径优化到机制保障，系统探讨医院成本管控中内部控制的强化策略，以期为同行提供可借鉴的思路。02当前医院成本管控中内部控制的现实挑战与深层矛盾当前医院成本管控中内部控制的现实挑战与深层矛盾尽管成本管控已成为医院管理共识，但内部控制在实践中的“弱化”“虚化”“碎片化”问题依然突出，具体表现为以下五大矛盾，这些矛盾既是挑战，也是强化的突破口。战略目标与成本管控的“割裂化”：顶层设计缺乏协同性部分医院将成本管控视为财务部门的“专项工作”，而非全院性的战略任务。在战略目标分解时，“提升医疗质量”与“控制运营成本”往往被对立起来——临床科室认为“成本管控会影响医疗质量”，行政科室认为“成本管控是财务部门的职责”，导致战略目标与成本管控“两张皮”。例如，某三甲医院为通过JCI认证，要求科室增加备用设备，但未同步建立设备共享机制，导致同类设备重复购置，固定资产利用率不足50%，隐性成本大幅增加。这种“重业务、轻成本”“重局部、轻全局”的思维，本质上是内部控制环境缺失的体现：缺乏以“价值医疗”为核心的顶层设计，成本管控未融入医院战略全流程。制度流程与执行落地的“空转化”：控制点设计缺乏实操性许多医院建立了成本管控制度体系，但存在“照搬模板”“脱离实际”的问题。例如，采购流程中要求“三家比价”，但未明确比价标准（是价格最低还是综合性价比最高）、未限定比价周期（紧急采购如何处理），导致执行时“走过场”；成本核算制度要求科室分摊管理费用，但未区分“直接成本”与“间接成本”，临床科室抱怨“为不相关的成本买单”，抵触情绪强烈。我曾调研过一家二级医院，其《成本管控手册》厚达50页，但90%的科室从未完整阅读，财务部门每月仍需“催报”数据，制度沦为“纸上谈兵”。这种“重制定、轻执行”的根源，在于内部控制流程未嵌入业务环节：控制点设计未考虑临床工作实际，缺乏“业财融合”的视角，导致制度与操作脱节。数据信息与技术支撑的“滞后化”：成本管控缺乏精准性成本管控依赖“数据驱动”，但多数医院的信息系统存在“孤岛化”问题：HIS系统（医院信息系统）、LIS系统（检验信息系统）、PACS系统（影像归档和通信系统）与财务系统未完全对接，导致诊疗数据、物资消耗数据、人力数据无法实时归集。例如，某医院骨科手术中使用的高值耗材，领用数据由手术室手工登记，财务部门次月才能核对，期间若出现耗材漏记、错记，成本核算将严重失真；部分医院仍采用“粗放式分摊”，将管理费用按科室收入比例分摊，忽略了不同科室的业务特性（如重症监护室与普通门诊的资源配置差异），导致成本“失真”。此外，数据分析能力不足也制约了管控效果：即使收集到数据，也仅停留在“核算成本”层面，未通过大数据分析识别“成本异常点”（如某科室药品占比突然上升10%），无法为成本优化提供决策支持。责任考核与激励约束的“形式化”：成本管控缺乏内生动力内部控制的落地需要“责任到人、考核到位”，但当前医院成本考核存在三大误区：一是考核指标“一刀切”，未区分科室类型（如手术科室与医技科室、临床科室与行政科室），用统一的“成本节约率”衡量所有科室，导致“为节约而节约”（如为降低耗材成本减少必要使用）；二是考核结果与奖惩脱节，部分医院将成本考核结果仅作为“参考”，与科室绩效、职称晋升、评优评先不挂钩，临床科室“节约没有奖励、浪费没有惩罚”；三是缺乏“过程性考核”，仅关注“年度成本总额”，未考核“成本结构优化”（如低值耗材向高值耗材替代的合理性），导致科室为完成短期目标“寅吃卯粮”（如推迟必要设备维修，增加后期维修成本）。我曾见过某医院心内科，为降低“药占比”，减少患者必需的术后抗凝药物，导致患者并发症率上升，最终医保拒付金额远高于“节约”的药品成本——这种“逆向选择”，本质是考核机制导向错误。监督审计与风险防控的“被动化”：成本管控缺乏前瞻性内部监督是内部控制的“最后一道防线”，但当前医院内部审计存在“重事后、轻事前”“重合规、轻绩效”的问题。例如，对采购流程的审计，多关注“是否签订合同”“发票是否合规”，但未审计“采购价格是否高于市场均价”“供应商资质是否长期有效”；对固定资产的审计，多关注“账实是否相符”，但未分析“设备使用率是否达标”“是否存在闲置浪费”。此外，风险防控意识薄弱也导致成本管控“滞后”：多数医院未建立“成本预警机制”，当某项成本（如人力成本）连续3个月超预算时，才被动分析原因，而非提前识别风险（如科室人员无序扩张导致的成本上升）。这种“亡羊补牢”式的监督，难以从根本上防范成本失控风险。监督审计与风险防控的“被动化”：成本管控缺乏前瞻性三、医院成本管控中内部控制强化的核心路径：从“被动管控”到“主动治理”针对上述挑战，内部控制的强化必须坚持“系统思维”，从环境、流程、技术、考核、监督五个维度协同推进，构建“全员参与、全流程覆盖、全要素管控”的内控体系，实现成本管控从“要我做”到“我要做”的转变。（一）优化内部控制环境：构建“战略-文化-组织”三位一体的支撑体系内部控制环境的优劣，直接决定了成本管控的成效。强化内控环境，需从战略协同、文化渗透、组织保障三个层面发力。监督审计与风险防控的“被动化”：成本管控缺乏前瞻性战略协同：将成本管控融入医院发展顶层设计医院需以“价值医疗”为核心，制定“成本管控战略规划”，明确“成本管控服务于医疗质量与患者安全”的定位。在战略目标分解时，采用“平衡计分卡”工具，将“成本控制指标”与“医疗质量指标”“运营效率指标”并列，纳入科室年度目标责任书。例如，某三甲医院在“十四五”规划中明确提出“百元医疗收入消耗的卫生材料费用≤35元”“平均住院日≤8.5天”等量化指标，由院长与临床科室主任签订责任状，形成“院长总负责、分管领导抓科室、科室主任抓具体”的战略传导机制。监督审计与风险防控的“被动化”：成本管控缺乏前瞻性文化渗透：培育“全员参与、成本可控”的内控文化成本管控不是“财务部门的事”，而是每个人的责任。医院需通过“宣传+培训+实践”三位一体的文化培育计划：-宣传引导：通过院内官网、宣传栏、科室晨会等渠道，宣传“成本节约小故事”（如某科室通过优化排班减少加班成本、某护士通过回收废弃输液袋降低耗材消耗），让“节约光荣、浪费可耻”的理念深入人心；-专业培训：针对临床科室开展“业财融合”培训，用案例讲解“成本如何影响医疗质量”（如高值耗材的规范使用既能降低成本，又能减少感染风险）；针对行政科室开展“流程优化”培训，强调“每个环节的成本节约都是医院效益的提升”；-实践参与：建立“科室成本管理员”制度，由各科室护士长或骨干担任兼职成本管理员，负责本科室数据收集、成本分析，定期向财务部门反馈问题，让临床科室从“成本核算对象”转变为“成本管理主体”。监督审计与风险防控的“被动化”：成本管控缺乏前瞻性组织保障：健全“决策-执行-监督”三级内控组织架构-决策层：成立“成本管控委员会”，由院长任主任，分管财务、医疗、后勤的副院长任副主任，财务、医务、护理、采购、审计等部门负责人为成员，负责审定成本管控战略、审批重大成本支出方案（如大型设备购置）、协调跨部门成本管控工作；-执行层：在财务部门下设“成本管控中心”，配备专职成本核算师、数据分析师，负责成本数据归集、分析、预警；各科室成立“成本管控小组”，由科室主任任组长，落实科室成本节约措施；-监督层：强化内部审计部门的独立性，由院长直接领导，定期对成本管控流程、制度执行情况进行审计，确保“决策有依据、执行有监督、结果有反馈”。强化业务流程控制：聚焦“关键环节”实现“业财融合”成本管控的核心在于“流程优化”，需将内部控制节点嵌入医院业务全流程，从“预算-采购-消耗-核算-分析”五个环节精准发力，堵塞管理漏洞。强化业务流程控制：聚焦“关键环节”实现“业财融合”预算编制环节：从“基数增长”到“零基预算”，提升科学性预算是成本管控的“总开关”，传统“基数+增长”的预算模式易导致“年年涨、年年花”，必须转向“零基预算”：-预算编制依据：各科室根据年度业务计划（如门诊量、手术量、病床使用率），结合历史成本数据、物价变动因素、医保政策要求，编制“科室成本预算”，明确“人员经费、卫生材料、药品、折旧摊销、管理费用”等明细项目的预算额度；-预算审核机制：成本管控委员会组织“临床专家+财务专家+医保专家”对科室预算进行联合评审，重点审核预算的“必要性”（如新增设备是否论证使用率）、“合理性”（如耗材消耗量是否符合临床路径）、“合规性”（如预算是否符合医保支付政策）；-预算动态调整：建立“滚动预算”机制，每季度根据业务量变化、政策调整等因素，对预算进行重新测算，确保预算与实际业务匹配（如疫情期间某科室门诊量下降30%，相应调减药品、耗材预算）。强化业务流程控制：聚焦“关键环节”实现“业财融合”预算编制环节：从“基数增长”到“零基预算”，提升科学性2.采购管理环节：从“分散采购”到“集中管控”，降低采购成本采购成本是医院第二大成本（仅次于人力成本），需通过“阳光采购、集中议价、全程监管”降低采购成本：-采购目录标准化：制定《医院采购品目分类目录》，将高值耗材、低值耗材、药品、设备等分为“集中采购目录”和“科室临时采购目录”，集中采购目录内的品目由采购中心统一招标；-供应商准入与评价：建立“供应商资质库”，要求供应商提供营业执照、医疗器械经营许可证、产品注册证等资质，每年度对供应商进行“价格、质量、交货期、售后服务”四维评价，评分低于80分的供应商淘汰；强化业务流程控制：聚焦“关键环节”实现“业财融合”预算编制环节：从“基数增长”到“零基预算”，提升科学性-采购流程信息化：搭建“智慧采购平台”，实现“需求提报-招标议价-订单生成-入库验收-支付结算”全流程线上化，采购过程留痕、可追溯，杜绝“暗箱操作”（如某医院通过平台将某高值耗材采购价从每支1.2万元降至8800元，年节约成本300万元）。3.消耗管控环节：从“事后核算”到“事前预防”，减少资源浪费临床科室是成本消耗的“前端”，需通过“临床路径+智能监控”实现消耗精准管控：-临床路径标准化：针对常见病、多发病（如阑尾炎、剖宫产）制定标准化临床路径，明确“检查项目、药品使用、耗材选择”等标准，医生需按路径开具医嘱，系统自动提示“超路径用药”“超量耗材使用”；强化业务流程控制：聚焦“关键环节”实现“业财融合”预算编制环节：从“基数增长”到“零基预算”，提升科学性-高值耗材全程追溯：采用“一物一码”技术，对高值耗材（如心脏支架、人工关节）从采购、入库、术中使用到患者收费全程扫码记录，实现“来源可查、去向可追”，杜绝“耗材流失”（如某医院通过追溯系统发现某科室高值耗材“入库量-使用量-收费量”不符，追回损失50万元）；-能源与耗材节约措施：在临床科室推广“节能小妙招”（如手术室使用节能照明、护士站设置耗材回收箱），在行政科室推行“无纸化办公”，后勤部门定期巡查“跑冒滴漏”现象（如水管漏水、空调能耗过高），减少隐性成本浪费。强化业务流程控制：聚焦“关键环节”实现“业财融合”预算编制环节：从“基数增长”到“零基预算”，提升科学性4.成本核算环节：从“粗放分摊”到“精细核算”，提升数据准确性成本核算是成本管控的“基础数据”，需建立“科室-病种-项目”三级成本核算体系：-科室成本核算：按“直接成本+间接成本”归集科室成本，直接成本包括人员经费、卫生材料、药品等，间接成本（如管理费用、水电费）采用“作业成本法”分摊，根据科室“实际占用资源”分摊（如按科室面积分摊水电费、按科室收入分摊管理费用）；-病种成本核算：基于DRG/DIP病种，将科室成本分摊到单个病种，核算“病种平均成本”，为医保支付、定价提供依据（如某医院核算出“阑尾炎手术”病种成本为5800元，而医保支付标准为6500元，成本控制空间为700元）；-项目成本核算：对医疗服务项目（如CT检查、血液透析）进行成本核算，分析“项目盈亏”，优化项目结构（如某医院发现“核磁共振检查”项目成本高于收费价格，通过优化排班、减少设备空转，将成本降低15%，实现扭亏为盈）。强化业务流程控制：聚焦“关键环节”实现“业财融合”预算编制环节：从“基数增长”到“零基预算”，提升科学性5.成本分析环节：从“数据罗列”到“问题导向”，挖掘降本潜力成本分析的目的是“发现问题、解决问题”，需采用“趋势分析、结构分析、对标分析”等方法，找出成本异常原因：-趋势分析：对比连续12个月的成本数据，观察成本变动趋势（如某科室卫生材料成本逐月上升，需分析是否因新技术开展、耗材价格上涨或使用不规范）；-结构分析：分析科室成本构成，明确“主要成本项”（如某科室药品占比60%、耗材占比25%，需重点管控药品和耗材）；-对标分析：与同级别医院、同类型科室成本数据对标，找出差距（如某医院“百元医疗收入卫生材料费用”为45元，而同级别医院为38元，需分析是否存在耗材使用浪费或采购价格过高问题）。构建技术支撑体系：以“信息化+智能化”赋能成本管控现代医院成本管控离不开信息技术支撑，需通过“数据整合、智能分析、实时预警”提升管控效率与精准度。构建技术支撑体系：以“信息化+智能化”赋能成本管控搭建“业财一体化”信息平台打破HIS、LIS、PACS、财务系统、采购系统之间的数据壁垒，建立统一的“数据中心”，实现诊疗数据、物资数据、人力数据、财务数据的实时归集与共享。例如，患者就诊时，HIS系统自动记录“诊疗项目、药品、耗材”信息，同步传输至财务系统生成收费数据，传输至成本核算系统归集科室成本，实现“诊疗-收费-成本”数据联动，避免数据重复录入、口径不一致问题。构建技术支撑体系：以“信息化+智能化”赋能成本管控引入“大数据+AI”分析工具利用大数据技术对海量成本数据进行挖掘，识别成本规律与异常点；利用AI算法预测成本趋势，为预算编制、采购决策提供支持。例如：01-成本预测模型：基于历史数据、业务量计划、政策变化等因素，预测未来3-6个月的成本走势，提前预警“成本超支风险”（如预测某季度人力成本将超预算10%，建议科室控制加班、优化排班）；02-耗材使用优化模型：分析不同医生、不同科室的耗材使用习惯，识别“高值耗材使用异常”（如某医生使用的心脏支架均价高于科室平均水平20%，需介入审核）；03-医保智能审核系统：对接医保结算系统，实时审核医保费用，避免“过度医疗”导致的医保拒付（如某医院通过系统拦截“超适应症用药”“重复收费”等违规费用，年减少医保拒付200万元）。04构建技术支撑体系：以“信息化+智能化”赋能成本管控建立“成本实时监控”预警系统在成本管控平台中设置“成本预警阈值”，对关键成本指标（如科室月度成本、耗材占比、药占比）进行实时监控，一旦超过阈值自动触发预警。例如：在右侧编辑区输入内容-当某科室月度卫生材料成本超预算10%时，系统向科室主任、成本管控中心发送预警短信；在右侧编辑区输入内容-当某高值耗材库存低于“安全库存”时，系统自动生成采购建议，避免“断供”影响临床使用；在右侧编辑区输入内容-当某病种成本连续3个月高于医保支付标准时，系统组织临床、财务、医保部门联合分析原因，制定整改措施。在右侧编辑区输入内容（四）完善考核激励机制：从“单一考核”到“综合评价”激发内生动力成本管控的落地需要“正向引导+反向约束”，通过科学的考核机制，让“节约者受益、浪费者受限”。构建技术支撑体系：以“信息化+智能化”赋能成本管控设计“差异化+综合性”考核指标体系根据科室类型（临床科室、医技科室、行政后勤科室）设置差异化考核指标：-临床科室：以“成本控制率”“医疗服务质量（如患者满意度、并发症率）”“运营效率（如床位周转率、平均住院日）”为核心指标，权重分别为40%、30%、30%；-医技科室：以“成本控制率”“检查阳性率”“设备使用率”为核心指标，权重分别为40%、30%、30%；-行政后勤科室：以“成本控制率”“服务满意度（临床科室评分）”“工作效率（如采购时效、维修响应时间）”为核心指标，权重分别为40%、30%、30%。构建技术支撑体系：以“信息化+智能化”赋能成本管控建立“过程+结果”双维度考核机制-过程考核：每月对科室“成本预算执行情况”“成本节约措施落实情况”（如是否开展成本分析、是否优化流程）进行评分，评分结果与科室当月绩效挂钩；-结果考核：年度考核结合“年度成本总额”“成本结构优化情况”（如低值耗材向高值耗材替代率）、“成本节约贡献”等指标，评选“成本管控先进科室”，给予专项奖励。构建技术支撑体系：以“信息化+智能化”赋能成本管控强化考核结果应用，形成“闭环管理”-奖励机制：对成本管控成效显著的科室和个人，给予绩效奖金倾斜（如先进科室奖金系数上浮10%-20%）、优先推荐评优评先、职称晋升加分；在右侧编辑区输入内容-惩罚机制：对成本严重超支、浪费行为突出的科室，扣减科室绩效，约谈科室主任，情节严重的追究相关人员责任；在右侧编辑区输入内容（五）健全内部监督机制：从“事后审计”到“全程防控”筑牢风险防线内部监督是内部控制的“免疫系统”，需从事后“亡羊补牢”转向事前“防患未然”，实现“全流程、多维度”监督。-改进机制：针对考核中发现的问题，要求科室制定整改方案，成本管控中心跟踪整改落实情况，形成“考核-反馈-整改-再考核”的闭环。在右侧编辑区输入内容构建技术支撑体系：以“信息化+智能化”赋能成本管控强化内部审计的“独立性与权威性”医院内部审计部门直接对院长负责，配备专职审计人员（其中财务、工程、信息审计人员占比不低于60%），审计经费单独预算，确保审计工作不受干扰。审计范围覆盖“成本管控全流程”：预算编制的合规性、采购流程的规范性、成本数据的真实性、考核结果的公正性等。构建技术支撑体系：以“信息化+智能化”赋能成本管控开展“常态化+专项化”审计监督-常态化审计：每季度对“重点科室”（如耗材使用大户、高成本科室）、“重点项目”（如大型设备购置、基建工程）进行成本审计，出具审计报告，提出整改建议；-专项化审计：针对成本管控中的突出问题（如“高值耗材管理混乱”“医保费用违规”）开展专项审计，深挖问题根源，形成典型案例在全院通报。构建技术支撑体系：以“信息化+智能化”赋能成本管控建立“成本管控风险库”与“防控预案”结合审计结果、成本分析数据，识别成本管控中的“高频风险点”（如采购回扣、耗材流失、预算超支），建立“风险库”，明确“风险等级（高、中、低）”“责任部门”“防控措施”。例如：-高风险点：高值耗材采购环节，防控措施为“建立供应商黑名单制度、实行双人复核制”；-中风险点：科室预算执行偏差，防控措施为“建立预算动态调整机制、每月召开预算分析会”；-低风险点：办公用品浪费，防控措施为“推行“按需申领、以旧换新”制度”。构建技术支撑体系：以“信息化+智能化”赋能成本管控引入“第三方审计”与“社会监督”定期邀请第三方会计师事务所对医院成本管控情况进行独立审计，增强审计结果的客观性；通过医院官网、公示栏公开“成本管控数据”（如百元医疗收入卫生材料费用、平均住院日）、“重大采购项目信息”，接受患者、社会媒体监督，倒逼成本管控规范透明。03医院成本管控中内部控制强化的保障机制：确保“长效落地”医院成本管控中内部控制强化的保障机制：确保“长效落地”内部控制的强化不是“一蹴而就”的运动，而是“久久为功”的系统工程，需从制度、人才、文化三个层面建立长效保障机制，确保内控体系持续有效运行。制度保障：构建“动态优化”的内控制度体系随着医疗政策、医院业务、信息技术的发展，内控制度需“与时俱进”，定期评估、修订、完善。医院应建立“内控制度评估机制”，每年由成本管控委员会组织对现有内控制度进行“合规性评估”（是否符合法律法规）、“适用性评估”（是否符合医院实际）、“有效性评估”（是否达到管控目标），对不适应的制度及时修订。例如，随着DRG/DIP付费改革的深入推进，需修订“病种成本核算制度”，增加“病种成本结构分析”“成本效益评价”等内容；随着智慧医院建设的推进，需修订“数据管理制度”，明确“数据采集标准”“信息安全责任”等。人才保障：打造“复合型”成本管控队伍成本管控需要既懂医疗业务、又懂财务知识、还懂信息技术的复合型人才。医院需从“引进+培养+激励”三个方面加