名老中医药专家传承工作室跟师医案（心悸）

名老中医药专家传承工作室跟师医案（心悸）1.患者王某，男性，35岁，“心悸半月”。患者半月前无诱因开始出现心悸，偶有烦躁不安，睡眠不佳，食欲减退，大便粘腻，小便调。就诊于心血管内科，查心电图示“频发室性早搏”，予以“稳心颗粒”口服，症状未见明显改善。遂转诊我科。查体：舌红，苔浊，脉滑数。HR85次/分，律欠齐，偶可闻及早搏，约8次/分。诊断：心悸证属：痰热扰心治法：清热，化痰，安神方选：黄连温胆汤加减药用：黄连5

茯苓15

法半夏8

炙甘草12枳壳10

竹茹15

陈皮6

酸枣仁15夜交藤155剂，日一剂，水煎服二诊：患者心悸症状减轻，睡眠好，食欲可，大便仍粘腻。舌红，苔微浊，脉滑。药用：黄连5

茯苓15

法半夏8

炙甘草12枳壳10

竹茹15

陈皮6

酸枣仁15厚朴105剂，日一剂，水煎服三诊：患者已无明显不适，嘱其注意饮食起居，少吃辛辣油腻食物，平素可多食薏米，健脾胃清湿热。按：患者青年男性，平素喜食辛辣油腻食物，起居不定，日久脾胃运化失司，痰热内生，扰心，故见心悸，睡眠不安，大便粘腻。选用黄连温胆汤，清热化痰，加大炙甘草的剂量至12克，现代研究大剂量的甘草有抗心律失常的作用，加酸枣仁、夜交藤安神定悸。二诊症状缓解，但大便粘腻，减去夜交藤，加厚朴化湿。现代社会，年轻人夜生活丰富，喜食辛辣油腻食物，故该人群的心悸证型多属痰热证。评语：痰热证引起的心悸，是心悸的常见证型，使用黄连温胆汤能取得很好效果。但也要注意饮食调护，尤其是年轻患者，喜食辛辣油腻食物，若诱因不去，病情容易反复。应注意对患者健康教育。2.患者刘某某，男性，40岁，“反复口腔溃疡数月”。患者数月前开始反复出现口腔溃疡，疼痛不适，口干，小便黄，大便干结，食欲不佳，睡眠欠佳。求治于口腔科，考虑“阿弗他溃疡”，予以口腔含漱液处理，症状仍反复发作。转诊我科。查体：舌红，少苔，脉细数。口腔及舌体可见多个大小不一的溃疡。诊断：口糜证属：阴虚内热治法：滋阴清热方选：自拟方药用：玄参10

生地15

麦冬15

沙参15玉竹10

石斛15

火麻仁15

甘草3女贞子15

旱莲草15

淡竹叶10

黄芩8黄柏57剂，日一剂，水煎服二诊，患者口腔溃疡明显好转，仅一处溃疡，疼痛明显减轻，口干缓解，大便通畅。舌质略红，少苔，脉细。药用：玄参10

生地15

麦冬15

沙参15玉竹10

石斛15

火麻仁15

甘草3女贞子15

旱莲草15

淡竹叶10

黄柏55剂，日一剂，水煎服后随访，患者已口腔溃疡，无其他不适症状。按：患者中年男性，工作压力大，时熬夜，加之饮食不节，喜食辛辣食物，导致阴液暗耗，虚火内生，发为口糜，故见口腔溃疡，疼痛不适。予以中药滋阴清热，效果佳。溃疡溃疡患者，多属热证，实热证患者不多，多为虚热证，常常夹杂湿邪。若辩证准确，方药对证，往往速效。西药治疗效果不佳，是中医中药的一大特色和优势。评语：口腔溃疡虽不是什么严重疾病，然而对人们日常生活带来严重困扰，疼痛不适，影响进食。西医无好办法。中医采用辨证论治，效果良好。常见病因为热、湿、阴虚，应根据不同病因处方。3.患者陈某某，女性，35岁，“口臭1月”。患者一月前无明显诱因开始出现口臭，求治口腔科，未见口腔异常。求治消化科，查幽门螺杆菌阴性，予益生菌口服，未见好转。遂转诊我科。症见：口臭，口干口粘，食欲不佳，大便粘，精神稍疲乏。查体：舌红，苔浊，脉滑数。诊断：胃痞证属：湿热中阻治法：益气健脾，清热化湿方选：六君子汤加减药用：半夏8

陈皮6

党参15

白术15

茯苓15

甘草3

豆蔻5

佩兰

10黄连5

苡仁157剂，日一剂，水煎服二诊：患者口臭症状好转，口干减轻，无口粘。查体：舌红，苔微浊，脉滑数药用：半夏8

陈皮6

党参15

白术15

茯苓15

甘草3

豆蔻5

佩兰

10黄连5

苡仁15

枇杷叶105剂，日一剂，水煎服三诊：患者无口臭，无其他不适，精神好。嘱其注意饮食，少食辛辣油腻食物。按：脾开窍于口，胃主受纳，脾胃功能失调，不能正常消化食物，腐气上逆，故见口臭。所以治疗口臭应从调理脾胃入手。该患者舌红，苔浊，脉滑数，中焦湿热之象。予六君子汤健脾化湿，加豆蔻、佩兰加强化湿效果，予黄连、薏苡仁清胃热。二诊症状减轻，仍有湿热之象，加枇杷叶清胃湿热。枇杷叶非只使用于清肺化痰，它对胃中痰热也有很好的效果。评语：胃主受纳，腐熟水谷，水谷不化，腐气上逆，故见口臭。所以治疗口臭应重视脾胃的调护，脾胃功能正常，水谷能正常消化吸收，则口臭自除。常用六君子汤、参苓白术散治疗。4.患者金某，男性50岁，“反复头晕2月”。患者2月前无明显诱因出现头晕，昏沉不清醒感，精神疲乏，食欲不佳，无肢体偏瘫，无言语不利，无口眼歪斜，就诊于神经内科，查颅脑MRI未见明显异常，予“银杏叶片”口服改善脑循环治疗，症状未见改善。转诊我科。症见：反复头晕，昏沉感，精神疲乏，口干口粘，食欲不佳，大便粘腻。查体：舌淡，苔白腻，脉弦滑诊断：眩晕证属：痰浊上扰治法：健脾化痰，通络开窍方选：半夏白术天麻汤加减药用：半夏8

白术15

天麻15

茯苓15甘草3

陈皮6

豆蔻10

佩兰

10川芎8

葛根15

石菖蒲107剂，日一剂，水煎服二诊：患者头晕改善，精神仍疲乏，无口干，口粘改善，大便尚可。查体：舌淡，苔白腻，脉弦滑药用：半夏8

白术15

天麻15

茯苓15甘草3

陈皮6

豆蔻10

佩兰

10川芎8

葛根15

石菖蒲10

党参157剂，日一剂，水煎服三诊：患者已无头晕，无其他不适，嘱清淡饮食，规律生活。按：“眩晕”乃中医临床常见病，究其原因无非“风”“火”“痰”“虚”“瘀”。然“痰”引起的眩晕最为多见，故有“无痰不作眩”之说。本患者反复头晕，昏沉感，精神疲乏，口干口粘，食欲不佳，大便粘腻。查体：舌淡，苔白腻，脉弦滑。为痰浊上扰之象。故予“半夏白术天麻汤”化痰通络，加用豆蔻、佩兰健脾化湿，川芎、葛根通脑窍，石菖蒲化痰。二诊头晕改善，仍疲乏，加用党参益气健脾。评语：痰浊是引起眩晕的常见因素，它导致的眩晕，患者常有昏蒙、不清醒感，精神常疲乏，临床可辨证选用半夏白术天麻汤治疗，处方时可酌情加用活血通窍之品。5.患者林某某，男性，78岁，“反复胸闷痛2月”。患者既往有“冠心病”“心绞痛”病史，平素服用“拜阿司匹林”“倍他乐克”“阿托伐他汀”“单硝酸异山梨酯片”治疗。近2月症状加剧，反复胸闷痛发作，求治心内科，加用“氯吡格雷片”抗血小板聚集，“银杏叶片”改善微循环治疗，症状无好转。转诊我科，症见：反复胸闷痛发作，疲劳时明显，精神疲乏，少气懒言，食欲差。查体：舌淡，苔白，脉细弱诊断：胸痹证属：气虚证治法：益气通络方选：自拟方药用：太子参30

黄芪30

党参15白术15

川芎8

丹参15鸡内金10

麦芽307剂，日一剂，水煎服二诊：患者症状胸闷疼症状改善，精神好转，偶有腹胀。查体：舌淡，苔白微腻，脉细弱药用：太子参30

黄芪30

党参15白术15

川芎8

丹参15鸡内金10

麦芽30

砂仁5（后入）7剂，日一剂，水煎服三诊：患者已胸闷痛发作，精神好。嘱其注意休息，避免疲劳。按：“冠心病”“心绞痛”属中药学“胸痹”范畴。冠状动脉硬化、阻塞是冠心病、心绞痛发病的重要机制，因而西药治疗，多在强化抗血小板聚集、改善微循环，殊不知活血化瘀过猛过久，会导致患者气虚，“不荣则痛”。本患者就是个典型病例。所以治疗予太子参、黄芪、党参、白术益气为主，稍佐川芎、丹参活血化瘀，患者食欲差，予鸡内金、麦芽消食。二诊症状减轻，有腹胀，加砂仁行气消胀。胸痹的治疗过程中，切不可受西医理论的影响，只是一味地活血化瘀，要注意气虚的情况。评语：抗血小板聚集药、抗凝药是现代医学医学治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛的常用药物，而且都是长期使用，这些药物运用过久，患者可能出现气虚的情况，临床应重视补气治疗。6.患者张某，女性，78岁，“头痛1月”。患者1月前无诱因开始出现头痛，呈空痛感，巅顶为甚。于神经内科查颅脑MRI未见明显异常，予以“西比灵”等口服无好转。后转诊中医科，予以活血通络药物治疗，症状仍无好转。改求治陈老师处。症见：患者头痛，呈空痛感，巅顶为甚，腰酸腿软，食欲尚可，二便正常。查体：舌淡，苔白，脉沉细。诊断：头痛证属：肾虚证治法：滋补肝肾方选：六味地黄加减药用：山茱萸10

淮山15

熟地15

丹皮10

茯苓15

泽泻10

杜仲15

牛膝10川芎67剂，日一剂，水煎服二诊：患者头痛减轻，腰酸腿软症状，改善。查体：舌淡，苔白，脉沉细加用枸杞15克，加强补肾作用。药用：山茱萸10

淮山15

熟地15

丹皮10

茯苓15

泽泻10

杜仲15

牛膝10川芎6

枸杞157剂，日一剂，水煎服三诊：患者已无头痛症状，偶有轻微腰酸痛，嘱其口服中成药“六味地黄丸”1月断后。按：头痛是临床常见病症。西医治疗多予扩张血管，改善循环治疗。包括前面的中医医师，也是活血化瘀治疗。但该患者老年女性，头痛呈空痛，伴有腰部酸痛症状，属肾虚头痛。故予六味地黄丸加减治疗，方药对证，故能取效。临床治疗头痛时，不可一味活血化瘀，只记得血瘀这一证型。要辨证论治。评语：老年患者，身体机能下降，常有肾虚的情况，所以老年患者的头痛应注意辨识肾虚头痛，该证型头痛，常见空痛，而且伴有腰酸腿软的情况，选用补肾药物治疗为主。7.患者王某，男性，70岁，“气喘伴水肿1月”。患者既往有“慢性心功能不全”病史，近1月来气喘，双下肢浮肿，尿少。求治于心血管科，予“呋塞米”“螺内酯”利尿治疗，症状无明显改善。今转诊我科。症见：气喘，活动时明显，双下肢浮肿，尿少，畏冷，腰酸。查体：面色白，舌淡，苔白，脉沉细，双下肢水肿。诊断：喘病证属：阳虚水泛治法：温阳利水方选：真武汤加减药用：附子10（先煎）

茯苓15

白术15白芍10

干姜8

泽泻10

车前子15

黄芪307剂，日一剂，水煎服二诊：患者气喘症状减轻，下肢水肿改善。查体：面色白，舌淡，苔白，脉沉细，双下轻度肢水肿药用：附子10（先煎）

茯苓15

白术15白芍10

干姜8

泽泻10

车前子15

黄芪30

葶苈子107剂，日一剂，水煎服三诊:患者无明显气喘，双下肢无水肿。嘱患者慎起居，避风寒，结饮食。按：患者气喘，双下肢浮肿，尿少，畏冷，腰酸，查体见面色白，舌淡，苔白，脉沉细。故考虑阳虚水泛，方选真武汤加减，加泽泻、车前子利水，黄芪补益肺气。二诊症状改善，仍有气喘，加葶苈子泻肺平喘。心衰、水肿病人，临床中西医使用西药利尿药，有时效果不好，尿利不出来，这时我们要注意，有无阳虚的情况，若是阳虚水泛，使用真武汤治疗往往能取得不错效果。黄芪不仅是一味补肺气之药，还有不错的利尿作用，气虚水肿的患者尤为适合。评语：肾主水，水液代谢的正常，有来肾阳的蒸腾气化作用，若功能失司，则可见水肿。久病的老年患者，以及输液过多的患者，容易出现肾中阳气的受损，进而水液代谢障碍，出现水肿，治疗应注意温补肾阳治疗。患者陈某某，女性，50岁，“反复心前区胀痛3月”。患者3月前无明显诱因改善反复出现心前区胀痛，求治于心血管内科，查冠状动脉CTA未见明显异常，诊断“心脏神经官能症”，予“黛力新”“谷维素”口服，症状未见好转。转诊我科。症见：反复心前区胀痛，心情不好时明显，发作时间持续数分钟至数小时不等，喜叹息，夜寐不佳，食欲欠佳，二便尚调。查体：舌淡，苔白微腻，脉弦。诊断：胸痹证属：肝气郁结治法：疏肝行气方选：柴胡舒肝散加减药用：柴胡8

白芍15

川芎6

枳壳10陈皮6

甘草3

香附10

酸枣仁15合欢皮15

夜交藤157剂，日一剂，水煎服二诊：患者心前区胀痛症状减轻，夜寐改善，食欲不佳。查体：舌淡，苔白，脉弦。药用：柴胡8

白芍15

川芎6

枳壳10陈皮6

甘草3

香附10

酸枣仁15合欢皮15

夜交藤15

炒麦芽307剂，日一剂，水煎服三诊：患者已无明显不适，嘱其调畅情志，多参加社交活动。按：患者更年期女性，反复心前区胀痛，心情不好时明显，发作时间持续数分钟至数小时不等，喜叹息，夜寐不佳。查体：舌淡，苔白微腻，脉弦。故辨证“肝气郁结”，选“舒肝散”加减治疗。方中柴胡疏肝散疏肝解郁，加酸枣仁、合欢皮、夜交藤安神促眠。二诊，食欲不佳，予加用炒麦芽30克，既可消食，又可疏肝，一药两用。这种证型的胸痹，应注意对患者进行思想开导，让患者多参加社交活动，参加体育锻炼，有利于病情的改善。评语：更年期的女性，由于内分泌的失调，容易出现各种症状，胸闷胸痛是其常见的症状，这种胸痛要嘛发作时间很短，数秒钟，要嘛发作时间很长，数小时，甚至全天如此。治疗应予疏肝解郁为主，柴胡疏肝散时常用的方剂。9.患者赖某，男性，75岁，“反复头晕1月”。患者既往有“高血压病”史，平素规则服用降压药，血压控制尚可。1月前无诱因开始反复出头晕，不清醒感，精神疲乏，少气懒言，肢体倦怠，血压波动在165-185/90-110mmHg，求治于心血管内科，先后两次调整减压方案加强降压，血压仍高，头晕症状仍无改善。遂转诊我科。症见：反复出头晕，不清醒感，精神疲乏，少气懒言，肢体倦怠，食欲不佳，大便溏。查体：血压170/100mmHg，舌淡，苔白腻，脉弦细。诊断：眩晕证属：气虚湿阻治法：益气健脾化湿方选：参苓白术散加减药用：党参15

茯苓15

白术15

扁豆10陈皮6

山药15

甘草3

莲子15砂仁5（后入）黄芪30

太子参207剂，日一剂，水煎服西药降压方案同前。二诊：患者头晕改善，精神好转，大便正常。查体：血压150/90mmHg，舌淡，苔白，脉弦细党参15

茯苓15

白术15

扁豆10陈皮6

山药15

甘草3

莲子15砂仁5（后入）黄芪30

太子参20

川芎67剂，日一剂，水煎服三诊：患者已无头晕，精神可，血压130/80mmHg。按：“高血压病”乃临床常见疾病，常常有头晕症状。该患者血压明显增高，头晕，精神疲乏，舌淡，苔白腻，脉弦细。气虚湿阻明显。选用“参苓白术散”治疗，加用黄芪、太子参加强补气作用，方证对应，故能取效。许多人认为补气药有升压作用，不敢运用于高血压病患者。然而忽视了“辨证论治”这一中医临证的精髓。只要辩证对，就大胆用。从现代医学的观点看，补气后患者的微循环能改善，可能有减压作用。评语：临床高血压的患者，以西药治疗为主，中药在治疗高血压存在降压力度不如西药，无法长期口服的劣势。然中药也有它的优势，在高血压患者的症状改善方面，中药要优于西药。有些顽固性高血压，西药治疗不理想时，中药往往能取得不错效果。10.患者罗某某，女性，60岁，“口干、多饮2月”。患者既往有糖尿病史数年，长期规律服用降糖药。近2月来无诱因出现口干、多饮症状，空腹血糖波动在8—10mmol/L，餐后2小时血糖波动在11—15mmol/L，予以调整口服降糖药后血糖控制仍不理想，内分泌科医师建议使用胰岛素治疗。患者有思想顾虑，拒绝注射胰岛素治疗，转诊我科。症见：口干，多饮，多尿，睡眠不安，精神稍疲乏。查体：舌红，少苔，脉细数。诊断：消渴证属：气阴亏虚治法：益气养阴方选：玉液汤药用：淮山15

黄芪20

葛根15天花粉10

知母10

五味子8鸡内金10

太子参157剂，日一剂，水煎服西药降糖方案同前。二诊：患者口干、多饮症状改善，精神好转，空腹血糖波动在7—8.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在9—12mmol/L。查体：舌红，少苔，脉细数药用：淮山15

黄芪20

葛根15天花粉10

知母10

五味子8鸡内金10

太子参15

石斛107剂，日一剂，水煎服三诊：患者已无明显口干、多饮症状，精神好，空腹血糖波动在5—7mmol/L，餐后2小时血糖波动在8—10mmol/L。嘱清淡饮食，忌辛辣油腻食物。按：糖尿病属中医学“消渴”范畴，多与气虚、阴性、湿热有关。本患者口干，多饮，多尿，睡眠不安，精神稍疲乏，查体：舌红，少苔，脉细数。故气阴亏虚明显。予以玉液汤益气养阴，并加用太子参加强作用。经治后血糖下降，症状缓解。中药的降糖力度虽不如西药猛，然辩证准确也能取得很好效果，而且在改善临床症状方面要优于西药，且不容易反弹。评语：“糖尿病”属于中医药“消渴”范畴，根据症状的不同，可以分为上消、中消和下消。临床辩证准确，处方用药，不仅有降糖效果，在改善临床症状上要优于西药。患者周某某，男性，30岁。“低热1月”。患者一月前无明显诱因开始出现发热，体温波动于37.1—37.5℃，无恶寒，无胸痛咳嗽，无腹泻，无尿频尿急尿痛，就诊于多科，常新冠肺炎核酸、肺部CT、腹部彩超等许多检查，均未见明显异常，予对症处理，体温无下降。转诊我科。症见：低热，精神疲乏，食欲下降，大小便正常。查体：舌质红，苔浊，脉滑数。诊断：发热证属：湿热内蕴治法：宣畅气机，清热化湿方选：三仁汤加减药用：杏仁10

蔻仁10

苡仁30

厚朴10半夏8

通草2

滑石20

淡竹叶10柴胡15

青蒿107剂，日一剂，水煎服二诊：患者体温有下降波动于37.1—37.3℃，精神仍疲乏，食欲不佳。查体：舌质略红，苔浊，脉滑药用：

杏仁10

蔻仁10

苡仁30

厚朴10半夏8

通草2

滑石20

淡竹叶10柴胡15

青蒿10

苍术10

麦芽307剂，日一剂，水煎服三诊：患者已4日无发热，精神好，食欲正常。嘱其清淡饮食，多食用淮山，薏苡仁。按：发热是临床常见症，人体从上到下，从内到外，无数疾病会引起发热，现代医学若查不明原因，则治疗无从下手。这时中医辨证论治的优势就体现出来了。湿邪为病，病势缠绵，而且常夹热邪。本患者典型的湿热内蕴之象，使用三仁汤宣畅气机，清热化湿，加柴胡、青蒿退热。二诊体温下降，仍疲乏，食欲不佳，加苍术健脾化湿，麦芽消食。三诊体温已正常。评语：辨证论治是中医治疗发热的一大特色和优势，尤其是对于不明原因的发热。湿热是引起发热的常见原因，常见低热，热势缠绵，治疗可选用三仁汤宣畅气机，清热化湿，往往有不错的治疗效果。12.患者叶某，女性，36岁，“咳嗽半月”。患者半月前感冒后出现发热，咽痛，咳嗽咳痰，求治呼吸科，考虑“急性上呼吸道感染”，予抗生素及止咳化痰治疗，已无发热、咽痛，但咳嗽咳痰症状无明显好转。求治我科。症见：咳嗽咳痰，痰黄白，质粘，口中粘腻不爽，精神稍疲劳，食欲欠佳，二便尚调。查体：舌质红，苔浊，脉滑数。诊断：咳嗽证属：痰热蕴肺治法：清热化痰，宣肺止咳方选：自拟方药用：

杏仁10

前胡10

桔梗10紫菀10

百部

10

半夏8陈皮6

浙贝10

枇杷叶153剂，日一剂，水煎服。二诊：患者咳嗽咳痰明显减轻，口中仍粘腻不爽。查体：舌质略红，苔浊，脉滑。药用：杏仁10

前胡10