住院记录书写内容及要求总结2026

住院记录书写内容及要求总结2026目录CONTENTS入院记录与特殊类型记录病程记录要求专项记录规范医嘱与知情同意书规范入院记录与特殊类型记录普通入院记录入院记录的基本信息既往史及个人/家族史体格检查与专科情况包括患者的一般情况、主诉、现病史等，是入院后24小时内由主治医师根据问诊、查体和辅助检查综合分析得出。详细记录患者过去的疾病史、手术外伤史以及个人职业暴露、烟酒史、月经格式和家族遗传病史，为诊断提供背景信息。系统地记录体格检查结果，并特别注明需要关注的专科专属体征，确保全面评估患者的身体状况。010203现病史小结本次入院病情诊疗计划调整记录历次住院诊疗经过，突出关键病情变化。详细描述患者本次入院时的病情特点和诊断。根据本次病情，制定或调整针对性的诊疗方案。再次/多次入院记录详细记录患者入院的具体时间，确保精确到分钟，以便于后续的医疗决策和法律审核。简述患者在24小时内接受的诊疗活动，包括主要治疗措施、用药情况及任何特殊处理，为医疗团队提供快速参考。清晰列出患者出院后的注意事项、药物使用指导、复诊建议等关键信息，确保患者能够正确理解并遵守医嘱，促进康复进程。入院时间记录诊疗经过概述出院医嘱明确24h入出院记录病程记录要求病例特点提炼拟诊讨论分析制定诊疗计划首次病程记录需提炼病史、体查、辅检的关键信息，为后续诊疗计划提供依据。明确明确诊断依据，详细分析鉴别诊断并说明排除理由，确保诊疗方向的正确性。根据病例特点和拟诊讨论结果，制定具体的检查、治疗、护理及健康宣教措施，确保患者得到全面照顾。首次病程记录01.02.03.病危患者需随时记录，每日至少一次；病重患者至少每两天记录一次；特殊情况如会诊、输血、手术前后需专项记录。包括症状体征变化、辅助检查结果分析、诊疗措施及效果、医嘱更改理由等，确保记录全面且具有针对性。高级职称医师每周至少查房两次，重点补充病史体征、分析诊断与鉴别诊断、调整诊疗计划，避免使用空话。日常病程记录的时限要求日常病程记录的内容要点上级医师查房记录的重要性日常病程记录上级医师查房记录需补充患者新出现的体征和变化，以及既往未详细记录的病史信息。上级医师应基于当前病情，对初步诊断进行更深入的分析，并与其他可能的疾病进行鉴别。根据患者当前的健康状况和治疗反应，上级医师可能需要调整原有的诊疗方案，包括药物更换、剂量调整或治疗方案的变更。补充病史体征分析诊断与鉴别诊断调整诊疗计划上级医师查房记录专项记录规范抢救记录与有创诊疗操作记录抢救记录的及时性有创诊疗操作记录的完整性参与人员的职称与患方意见抢救结束后6小时内补记，确保病情变化时间精确到分钟，以提供紧急情况下的准确信息。操作完成后即刻书写，详细记录操作名称、时间、步骤、结果及患者反应，保障术后注意事项的准确性。抢救记录中需注明参与人员的职称，并记录患方对尸检的意见，体现医疗团队的专业性和透明度。术前小结是择期手术前必备的记录，它详细概述了患者的简要病情、手术指征、拟施术式和麻醉方式以及注意事项，为手术团队提供了关键信息。术前小结的重要性对于疑难或大型手术，术前讨论记录至关重要。它记录了术前准备情况、手术方案选择、风险评估及防范措施，并汇总了参与人员的意见和建议。术前讨论记录的必要性术后首次病程记录要求在手术完成后立即完成，详细记录手术时间、方式、过程、发现的问题以及术后处理措施，确保信息的及时性和准确性。术后首次病程记录的即时性手术相关记录出院记录需包含入院情况、诊疗经过、出院诊断及情况、以及出院医嘱，确保信息完整且重点突出。死亡记录和讨论应在规定时限内完成，详细记录入院情况、诊疗经过、死亡原因及诊断，对医疗纠纷处理具有重要法律意义。知情同意书应明确告知对象优先级，内容包括病情、诊疗措施等，并严格遵守签署时间与留存要求，以保障患者权益和防范医疗风险。出院记录的编写要求死亡相关记录的重要性知情同意书的书写规范出院与死亡相关记录医嘱与知情同意书规范010203医嘱分为长期和临时两种，书写时需避免涂改，药物应使用通用名并规范剂量单位。长期医嘱按护理常规、护理级别、饮食、体位、药物的顺序排列；临时医嘱则根据处理时间排序。在紧急情况下，抢救口头医嘱需由护士复诵确认，并在抢救结束后及时补记书面医嘱。医嘱分类与书写规则医嘱的开具顺序抢救口头医嘱的处理医嘱书写要求010302知情同意书应优先向患者本人告知，若患者无法理解或参与，则依次通知其监护人、委托代理人、近亲属及医疗机构负责人。告知内容需涵盖病情详情、诊疗措施、医疗风险、替代治疗方案及预期费用等关键信息，确保患者及其家属充分了解并做出明智选择。知情同意书的签署时间需精确到分钟，且需准备多份文件，确保患方和病历中各留存一份，作为法律文书的重要组成部分。告知对象优先级告知内容详实性签署时间与留存要求知情同意书书写要求真实性原则及时性原