NCCN临床实践指南：成人癌痛（2025.v1）-中文版

NCCN临床实践指南：成人癌痛（2025.v1）-中文版癌痛管理的权威实践指南目录第一章第二章第三章指南概述癌痛评估方法药物治疗策略目录第四章第五章第六章非药物干预措施特殊情景处理随访与质量控制指南概述1.背景与适用范围本指南基于全球癌症患者疼痛管理现状制定，针对肿瘤相关急慢性疼痛的评估、药物及非药物干预提供标准化建议，适用于各级医疗机构。临床需求驱动指南强调肿瘤科、疼痛科、心理科及姑息治疗团队协作，覆盖从诊断到终末期全病程管理，尤其适用于阿片类药物使用决策复杂病例。多学科协作框架在遵循循证医学原则基础上，结合亚洲人群药物代谢特点，对剂量调整和不良反应监测提出区域性补充说明。地域适应性调整新增快速滴定与缓释制剂转换的阶梯方案，明确羟考酮、芬太尼透皮贴在不同疼痛强度下的剂量换算公式。阿片类药物滴定细化将神经阻滞技术从二线推荐提升至中重度疼痛联合治疗方案，新增脉冲射频治疗骨转移疼痛的适应证标准。非药物干预升级引入修订版SOAPP-R量表用于阿片类药物滥用筛查，要求首次处方前完成评估并每3个月复评。风险评估工具整合补充老年患者肾功能监测频率表，以及肝功能不全者美沙酮剂量调整算法。特殊人群管理版本更新要点要点三疼痛量化优先强制要求采用数字评分量表(NRS)或面部表情疼痛量表(FPS)进行动态评估，目标是将中重度疼痛控制在NRS≤3分。要点一要点二个体化阶梯治疗遵循WHO三阶梯原则但允许灵活调整，对神经病理性疼痛推荐早期联合加巴喷丁或普瑞巴林。全人照护理念强调同步处理心理痛苦（如焦虑抑郁筛查）与躯体症状，将生存质量评估纳入疗效评价体系。要点三核心目标与原则癌痛评估方法2.量化精度差异：VAS提供连续毫米级精度，NRS以整数分级，FPS依赖6级表情图，反映不同场景对精度的需求层级。人群适配性：FPS突破语言限制服务特殊群体，VRS用预设词汇降低理解门槛，体现评估工具的人本设计原则。评估维度对比：BPQ多维度评估慢性疼痛影响，NRS/VAS专注强度量化，显示急性/慢性疼痛管理的不同侧重点。临床效率平衡：NRS/VAS实现快速筛查，BPQ需15-20分钟完成，反映门诊与住院场景的时间成本差异。文化适应性：VRS通过本土化词汇适配低教育人群，FPS全球通用，体现疼痛评估的跨文化传播特性。行为观察价值：PBS量表（未列表）通过第三方观察补充主观报告，尤其适用于认知障碍患者的疼痛评估。评估方法适用人群评分范围主要特点数字评分法(NRS)成人0-10分简单直观，易于量化视觉模拟量表(VAS)成人0-100mm连续评分，结果更细致面部表情量表(FPS)儿童/表达障碍者6级表情图无需语言能力言语评分法(VRS)文化水平较低者5级描述词依赖预设词汇描述疼痛性质简明疼痛问卷(BPQ)慢性疼痛患者多维评估综合疼痛性质、强度及影响疼痛强度量化工具全面病史采集流程疼痛特征记录：需详细记录疼痛部位（是否放射）、性质（钝痛/刺痛/烧灼感）、持续时间（持续性/阵发性）及加重缓解因素。特别注意疼痛与体位、活动、呼吸的关联性，这对鉴别骨转移痛与内脏痛具有关键价值。用药史梳理：系统收集当前镇痛药物（包括剂量、给药间隔、效果持续时间及不良反应），同时记录既往使用过的药物及其疗效。需特别关注阿片类药物转换史和突破性疼痛发作频率，这些数据直接影响后续治疗方案制定。心理社会评估：采用标准化问卷筛查焦虑、抑郁等情绪障碍，评估疼痛对睡眠、日常活动及社交功能的影响。需了解患者对疼痛的认知误区（如"忍痛是美德"）及家属支持系统状况，这些因素显著影响疼痛管理的依从性。特殊人群评估要点需考虑年龄相关的药代动力学变化（如肝肾功能减退）和多重用药风险。评估时应采用简化工具（如PAINAD量表），重点观察非语言指标（呻吟、烦躁、拒食等），并警惕认知障碍可能掩盖真实疼痛程度。老年患者遵循"以患者为中心"原则，当语言交流受限时，采用观察性评估工具（如CPOT）。需区分疾病本身症状（如呼吸困难）与疼痛表现，优先处理最痛苦的症状，并定期重新评估以动态调整治疗方案。终末期患者药物治疗策略3.0102轻度疼痛管理针对1-3分疼痛，首选非甾体抗炎药（如对乙酰氨基酚），通过抑制前列腺素合成缓解炎症性疼痛，避免阿片类药物早期使用。中度疼痛干预4-6分疼痛采用弱阿片类药物（如曲马多）联合非甾体药物，必要时添加抗惊厥类辅助药物（如加巴喷丁）治疗神经病理性疼痛。重度疼痛控制7-10分疼痛需强效阿片类药物（如吗啡、羟考酮），采用即释剂型快速滴定剂量，后续转换为缓释剂型维持镇痛效果。阶梯动态调整根据疼痛评分变化灵活升级或降级治疗方案，若低阶梯药物无效需48小时内评估并切换至高阶梯方案。多模式镇痛整合各阶梯均可联合辅助药物（如三环类抗抑郁药）针对特殊疼痛机制，同时结合非药物疗法（心理干预、物理治疗）。030405WHO阶梯治疗原则阶梯用药原则：WHO三阶梯方案实现从非阿片类到强阿片类的无缝过渡，疼痛控制有效率可达90%。剂量个体化：吗啡缓释片初始剂量10-30mg/12小时，需根据疼痛评分动态调整，老年患者应减量30%。副作用管理：强阿片类药物导致便秘发生率70%，需常规配伍缓泻剂；NSAIDs消化道溃疡风险需PPI预防。突破痛处理：即释吗啡片作为缓释制剂的救援用药，剂量为缓释剂量的10%-20%。辅助药物价值：加巴喷丁对骨转移神经痛有效，可减少20%-30%阿片类药物用量。缓释技术革新：奥施康定采用双相释放技术，血药浓度波动较普通制剂降低40%。药物类型代表药物适用疼痛等级用法用量示例主要副作用非阿片类布洛芬缓释胶囊轻度300mg/次，每日不超过1200mg胃肠道不适弱阿片类盐酸曲马多缓释片中度50-100mg/次，每日≤400mg头晕、肝功能异常强阿片类硫酸吗啡缓释片重度10-30mg/12小时，个体化调整便秘、呼吸抑制复合制剂奥施康定中重度5-80mg/12小时（羟考酮）嗜睡、药物依赖辅助用药加巴喷丁神经病理性300mg起始，渐增至1800mg/日嗜睡、共济失调常用药物选择与剂量不良反应管理规范所有阿片类药物使用者需同步启动预防性通便方案（如聚乙二醇+刺激性泻药），每日记录排便情况，必要时使用外周μ受体拮抗剂（如甲基纳曲酮）。便秘预防体系初始治疗阶段联合5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼），持续1周未缓解需考虑更换阿片类药物种类或给药途径。恶心呕吐控制建立阿片类药物使用风险评估表，备纳洛酮急救包（0.4mg/ml），出现呼吸频率<8次/分时每2-3分钟静脉注射0.1-0.2mg至症状缓解。呼吸抑制应对非药物干预措施4.010203热疗与冷疗：通过局部热敷或冷敷缓解疼痛，热疗可促进血液循环、放松肌肉，适用于慢性肌肉骨骼疼痛；冷疗则能减轻炎症反应和急性损伤后的肿胀，适用于术后或创伤性疼痛。经皮电神经刺激（TENS）：利用低频电流刺激神经末梢，阻断疼痛信号传递，适用于神经病理性疼痛或术后疼痛，需在专业指导下调整频率和强度。运动疗法：定制化的康复训练（如拉伸、核心强化）可改善关节活动度、增强肌肉力量，减轻癌症相关疲劳和疼痛，需由物理治疗师评估后实施。物理疗法与康复技术认知行为疗法（CBT）帮助患者识别并改变负面思维模式，通过放松训练、注意力转移等技巧降低疼痛感知，尤其适用于伴随焦虑或抑郁的癌痛患者。正念减压疗法（MBSR）通过冥想和呼吸练习提升患者对疼痛的接纳能力，减少应激反应，临床研究显示可显著改善慢性癌痛患者的生活质量。疼痛教育计划向患者及家属普及疼痛机制和自我管理策略，如疼痛日记记录、药物依从性指导，增强患者对治疗的主动参与感。支持性团体治疗通过病友间经验分享和情感支持，减轻孤独感，部分患者反馈团体互动能间接降低疼痛相关心理负担。心理支持与行为干预芳香疗法使用薰衣草、洋甘菊等精油辅助缓解疼痛和焦虑，其挥发性成分可能通过嗅觉通路影响边缘系统，但需注意过敏风险。音乐与艺术治疗个性化音乐干预可降低患者交感神经兴奋性，艺术创作则提供情感宣泄途径，两者均被证实能减少镇痛药物用量。针灸疗法通过刺激特定穴位调节体内内啡肽释放，对化疗后神经痛或癌性骨痛有一定缓解作用，需由持证针灸师操作以确保安全性。补充替代疗法应用特殊情景处理5.快速起效阿片类药物针对突发性剧烈疼痛，推荐使用即释型阿片类药物（如吗啡即释片、芬太尼舌下片），其药效在15-30分钟内达峰，可快速缓解疼痛，需根据基础镇痛剂量按比例调整突破剂量。个体化剂量滴定突破性疼痛用药剂量通常为基础维持剂量的10%-20%，需通过多次评估调整至最低有效剂量，同时监测呼吸抑制、过度镇静等不良反应。非药物辅助措施联合使用物理疗法（如冷热敷）、放松训练或分散注意力技术，可增强药物效果并减少阿片类药物用量，尤其适用于反复发作的突破痛患者。突破性疼痛管理方案推荐加巴喷丁、普瑞巴林作为基础用药，通过调节钙离子通道抑制中枢敏化，需从低剂量起始缓慢滴定至有效剂量，注意监测头晕、嗜睡等副作用。一线药物选择如阿米替林可用于烧灼样疼痛，通过抑制5-HT/NE再摄取发挥镇痛作用，但需警惕心律失常、口干等抗胆碱能副作用，老年患者慎用。三环类抗抑郁药利多卡因贴剂或辣椒素乳膏适用于局部神经病理性疼痛，直接作用于外周神经末梢，全身副作用少，尤其适合合并多重用药的高龄患者。局部治疗措施对药物反应不佳者可采用神经阻滞、鞘内给药或脊髓电刺激等介入手段，需由疼痛专科团队评估后实施，重点关注操作相关感染风险。介入性治疗神经性疼痛特殊治疗终末期疼痛控制方法对吞咽困难或胃肠功能衰竭患者，推荐皮下或静脉持续输注阿片类药物（如吗啡、氢吗啡酮），配合PCA技术实现剂量个体化，需每4小时评估疼痛程度及不良反应。持续镇痛泵应用难治性疼痛可考虑使用咪达唑仑、丙泊酚等镇静药物，在充分知情同意下控制痛苦症状，同时维持家属沟通及心理支持。姑息性镇静疗法联合使用对乙酰氨基酚（肝功能允许时）、低剂量糖皮质激素（如地塞米松）及抗惊厥药，针对炎症痛、内脏痛等多机制疼痛，减少单一药物毒性。多模式镇痛整合随访与质量控制6.采用视觉模拟量表（VAS）或数字评分量表（NRS）定期评估患者疼痛程度，目标是将疼痛控制在≤3分（0-10分制），并记录疼痛缓解持续时间及爆发痛频率。通过欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷（EORTCQLQ-C30）或简明疼痛量表（BPI）监测患者睡眠质量、日常活动能力及情绪状态，确保镇痛方案对功能恢复的促进作用。系统记录阿片类药物相关便秘、恶心、嗜睡等副作用发生率，以及非甾体抗炎药导致的肾功能异常或消化道出血事件，及时调整用药方案。疼痛强度评分生活质量评估药物不良反应追踪治疗效果监测指标根据疼痛分级（轻/中/重）制定差异化随访周期，中重度疼痛患者需每周电话随访+每月门诊复查，稳定期可延长至每3个月一次。分层随访频率在放疗/化疗周期开始后24小时内、术后72小时及出院前1天设置强制疼痛评估点，由肿瘤科、疼痛科和护理团队联合完成疗效复核。多学科协作节点针对神经病理性疼痛患者增加神经电生理检查频次（每2个月一次），骨转移患者需同步安排每6周的骨扫描影像学复查。个体化调整机制为爆发痛高风险患者建立24小时疼痛热线，确保2小时内完成镇痛方案调整，并在电子病历系统中标注红色预警标识。紧急响应通道随访计划