基于DRG的医疗服务价值绩效评价模型

基于DRG的医疗服务价值绩效评价模型演讲人2026-01-10

01引言：DRG时代下医疗服务价值评价的必然性与迫切性02理论基础：DRG与价值医疗的融合逻辑03核心维度：基于DRG的价值绩效评价四维框架04指标设计：科学性与可操作性的统一05实施路径：从理论到落地的关键步骤06实践挑战与应对策略07总结：回归价值本质，驱动医疗服务高质量发展目录

基于DRG的医疗服务价值绩效评价模型01ONE引言：DRG时代下医疗服务价值评价的必然性与迫切性

引言：DRG时代下医疗服务价值评价的必然性与迫切性在深化医药卫生体制改革的浪潮中，医保支付方式作为“牛鼻子”工程，正推动医疗服务体系从“规模扩张”向“质量效益”转型。按疾病诊断相关分组（DRG）付费作为国际上公认的较为科学的支付方式，通过“打包付费、结余留用、合理超支分担”的机制，倒逼医院加强成本管控、优化诊疗路径、提升医疗质量。然而，DRG的推行绝非简单的“费用压缩”，其核心要义在于引导医疗服务从“以收入为中心”转向“以健康结果为中心”，实现“价值医疗”的终极目标——即在合理成本下，为患者提供更优质、更高效的医疗服务。作为一名在医院管理领域深耕十余年的实践者，我亲历了DRG从试点到全面推广的全过程。初期，不少医院陷入“为控费而控费”的误区，甚至出现“高编高套”“推诿重症”等异化行为，究其根源，在于缺乏一套科学、系统的价值绩效评价模型，无法有效平衡“费用控制”与“质量提升”的双重目标。

引言：DRG时代下医疗服务价值评价的必然性与迫切性在此背景下，构建基于DRG的医疗服务价值绩效评价模型，不仅是对DRG付费机制的配套完善，更是推动医疗服务高质量发展的关键抓手。本文将从理论基础、核心维度、指标设计、实施路径及实践挑战五个维度，系统阐述该模型的构建逻辑与实现路径，以期为行业提供可借鉴的思考框架。02ONE理论基础：DRG与价值医疗的融合逻辑

DRG的核心内涵与运行机制DRG的本质是一种“病例组合”管理工具，其核心逻辑是根据患者的年龄、诊断、治疗方式、并发症、合并症等因素，将临床特征和资源消耗相似的病例分为同一DRG组，并基于各组资源消耗确定相对权重（RW）和基准支付标准（费率）。医院在收治DRG病例时，医保按“RW×费率”支付，若实际成本低于支付标准，结余部分医院可留用；若实际成本高于支付标准，需由医院自行承担（在合理超支分担机制下，部分由医保承担）。这一机制通过“支付标准”与“实际成本”的对比，将医院的医疗行为与经济利益直接挂钩，形成了“控费提质”的内生动力。

价值医疗的理论内核“价值医疗”（Value-BasedHealthcare）由哈佛大学迈克尔波特教授于2006年提出，其核心公式为：价值=健康结果/单位成本。与传统医疗关注“服务数量”不同，价值医疗强调“以患者为中心”，通过改善健康结果、控制医疗成本，实现医疗资源的最优配置。DRG与价值医疗的契合点在于：DRG通过“分组打包”实现了医疗成本的标准化，而价值医疗则为DRG下的医疗服务评价提供了“结果导向”的价值标尺——即DRG支付的不仅是“医疗服务”，更是“健康结果改善”。

DRG与绩效评价的关联逻辑绩效评价是管理的“指挥棒”。传统绩效评价多关注“业务量”“收入规模”等数量指标，易导致医院“重收入、轻成本”“重治疗、轻预防”。在DRG付费下，若仍沿用传统指标，将加剧医院的短期逐利行为。因此，需构建以“价值”为核心的绩效评价模型，将DRG分组结果、成本控制效率、健康改善效果等纳入评价体系，引导医院从“规模驱动”转向“价值驱动”，最终实现“患者得实惠、医院得发展、医保得可持续”的多方共赢。03ONE核心维度：基于DRG的价值绩效评价四维框架

核心维度：基于DRG的价值绩效评价四维框架基于价值医疗“健康结果/单位成本”的核心公式，结合DRG的分组与付费特点，医疗服务价值绩效评价模型需构建“医疗质量、运营效率、患者价值、学科发展”四维评价框架。四者相互支撑、缺一不可：医疗质量是价值的基础，运营效率是价值的实现路径，患者价值是价值的最终体现，学科发展是价值的持续保障。

医疗质量维度：价值的核心基石医疗质量是DRG绩效评价的“生命线”，若为了控费而牺牲医疗质量，则完全背离了DRG改革的初衷。该维度需从“临床结果”“医疗安全”“诊疗规范性”三个层面，全面评价DRG病例的医疗质量。

医疗质量维度：价值的核心基石临床结果指标（1）DRG组死亡率：指某DRG组内患者住院期间死亡人数占该组总病例数的比例。需区分“低风险组死亡率”与“高风险组死亡率”——低风险组死亡率反映医院的基本医疗质量，若显著高于全国平均水平，可能存在漏诊、误诊或治疗不当；高风险组死亡率则需结合患者病情严重程度综合评价，可通过“标准化死亡率（SMR）”进行校正（SMR=实际死亡率/预期死亡率，SMR＜1表明医疗质量优于预期）。（2）术后并发症发生率：包括手术相关并发症（如切口感染、吻合口瘘）和非手术相关并发症（如院内感染、多器官功能衰竭）。需按DRG组分层计算，例如“腹腔镜胆囊切除术DRG”的并发症发生率应显著低于“开腹胆囊切除术DRG”，若某医院高难度DRG的并发症率控制良好，则体现其技术水平。

医疗质量维度：价值的核心基石临床结果指标（3）患者功能改善率：针对康复、骨科等科室，可通过“住院期间功能评分提升率”（如Barthel指数、Fugl-Meyer评分）评价患者的功能恢复情况，直接反映医疗服务的“健康产出”。

医疗质量维度：价值的核心基石医疗安全指标（1）医疗事故发生率：按DRG组统计因医疗过失导致的患者严重伤害或死亡事件，是医疗安全的底线指标。（2）重症患者抢救成功率：针对ICU、急诊科等收治重症患者较多的科室，计算“DRG组内重症患者抢救成功率”，体现医院对急危重症的处置能力。（3）用药安全指标：包括“DRG组内患者药物不良反应发生率”“抗菌药物合理使用率”（如I类切口手术抗菌药物预防使用率）等，反映药物治疗的规范性。

医疗质量维度：价值的核心基石诊疗规范性指标（1）DRG组编码准确率：通过抽查病案首页，诊断编码、手术编码与实际诊疗是否一致，编码错误会导致DRG分组偏差，进而影响支付准确性和绩效评价公正性。01（2）临床路径入径率与完成率：临床路径是规范诊疗行为、控制成本的重要工具，计算“某DRG组临床路径入径率”（入径病例数/总病例数）和“完成率”（完成路径病例数/入径病例数），评价诊疗过程的规范性。02（3）检查检验合理率：通过“DRG组次均检查检验费用”“阳性率”等指标，判断是否存在“过度检查”行为，例如“普通肺炎DRG”的CT检查阳性率若显著低于平均水平，可能提示检查指征把握不严。03

运营效率维度：价值的实现路径DRG付费的本质是“成本竞争”，运营效率直接决定了医院的结余水平与可持续发展能力。该维度需从“成本控制”“资源利用”“精细化管理”三个层面，评价医院在DRG下的资源使用效率。

运营效率维度：价值的实现路径成本控制指标（1）DRG组成本消耗与支付标准匹配度：计算“某DRG组实际成本/医保支付标准”，比值越接近1，表明成本控制越精准；若显著＜1，说明有成本优化空间；若显著＞1，需分析成本构成（如药品、耗材、人力成本占比），找出超支原因。12（3）百元医疗收入卫生材料消耗：反映高值耗材的合理使用情况，DRG付费下，医院需通过技术创新（如微创手术替代传统手术）降低耗材依赖，提升成本效益。3（2）次均住院费用增长率：在DRG付费下，若次均费用仍快速上涨，可能存在“分解住院”“高套分组”等违规行为，需结合“费用结构”（如药占比、耗占比）综合判断。

运营效率维度：价值的实现路径资源利用指标（1）床位周转率与平均住院日：床位是医院的核心资源，DRG付费下，通过优化诊疗路径缩短住院日，可提升床位周转效率。例如“腹腔镜阑尾切除术DRG”的平均住院日应控制在3-5天，若显著高于该范围，提示流程存在优化空间。（2）设备使用效率：计算“DRG组内设备检查阳性率”（如CT、MRI检查阳性率）和“设备日均检查人次”，避免设备闲置或过度使用。（3）人力资源效率：通过“医师人均管理DRG病例数”“护理人员人均承担DRG病例权重数”等指标，评价人力资源配置的合理性，避免忙闲不均。

运营效率维度：价值的实现路径精细化管理指标（1）病案首页数据质量：病案首页是DRG分组和数据采集的基础，包括“主要诊断选择正确率”“手术操作填写完整率”“首页数据填写及时率”等，数据质量直接影响分组准确性和绩效评价结果。12（3）供应链管理效率：包括“高值耗材SPD（供应、加工、配送）模式覆盖率”“药品库存周转率”等，通过供应链优化降低采购成本和库存成本。3（2）DRG成本核算精细度：能否将成本细化到单个DRG组、甚至单例患者，是精细化管理的关键。例如某医院通过作业成本法（ABC），将管理费用、设备折旧等间接成本分摊至DRG组，实现了“组组有成本、项项有核算”。

患者价值维度：价值的最终体现“以患者为中心”是医疗服务的根本宗旨，DRG绩效评价必须回归患者视角，从“医疗体验”“健康结果”“经济负担”三个层面，评价患者获得的实际价值。

患者价值维度：价值的最终体现医疗体验指标1（1）患者满意度：通过“住院患者满意度调查”，包括“医护沟通及时性”“疼痛管理效果”“饮食起居满意度”等维度，反映患者对医疗服务的感知评价。2（2）知情同意规范性：计算“DRG组内患者/家属知情同意书签署完整率”，体现医院对患者知情权的尊重。3（3）就医便捷度：包括“入院等待时间”“检查预约等待时间”“出院带药便捷性”等，反映医院流程优化的成效。

患者价值维度：价值的最终体现健康结果指标（1）30天再入院率：指患者出院后30天内因相同或相关疾病再次入院的比例，是评价治疗效果和连续性护理质量的重要指标。需按DRG组分层，例如“心力衰竭DRG”的30天再入院率若显著高于全国平均水平，提示出院随访和康复管理需加强。（2）术后非计划再手术率：因手术并发症或首次手术效果不佳导致的再次手术，反映手术质量和围手术期管理水平。（3）患者生活质量评分：针对肿瘤、慢性病等患者，通过“EQ-5D量表”“SF-36量表”等工具，评价出院后的生活质量改善情况，直接体现医疗服务的长期价值。

患者价值维度：价值的最终体现经济负担指标（1）患者自付比例：在DRG支付标准下，患者自付费用=（医保支付标准-医保目录内报销部分）+目录外自费部分，需控制“患者自付费用增长率”，避免医疗费用向患者转移。（2）灾难性卫生支出发生率：指家庭卫生支出占可支配收入的比例≥40%，评价DRG付费是否减轻了患者经济负担。（3）医保目录外费用控制率：计算“DRG组内患者目录外费用占医疗费用总比例”，避免医院通过过度使用目录外药品、耗材转嫁成本。321

学科发展维度：价值的持续保障医疗服务的价值提升不是“一锤子买卖”，而是需要学科建设的长期积累。该维度需从“技术创新”“人才培养”“科研转化”三个层面，评价医院在DRG下的可持续发展能力。

学科发展维度：价值的持续保障技术创新指标（1）DRG组内新技术新项目开展率：如“达芬奇机器人手术DRG”“微创介入治疗DRG”等高难度、高技术含量的DRG组占比，反映医院的技术水平。1（2）微创手术占比：计算“某DRG组内微创手术病例数/总病例数”，微创手术具有创伤小、恢复快的特点，符合DRG控费提效的目标。2（3）平均住院日缩短率与技术贡献度：分析某项新技术（如快速康复外科ERAS）对缩短住院日的贡献，量化技术创新对运营效率的推动作用。3

学科发展维度：价值的持续保障人才培养指标（1）DRG相关人才培养投入：包括“DRG编码员培训覆盖率”“临床医师DRG管理知识考核通过率”“医院管理人员DRG付费改革培训时长”等，反映医院对DRG人才的重视程度。A（2）高学历/高职称医师DRG组管理能力：统计“副高及以上职称医师管理的DRG组RW均值”（RW越高，病例越复杂），体现高水平医师对疑难重症的处置能力。B（3）多学科协作（MDT）模式开展率：针对复杂DRG病例（如肿瘤、多器官疾病），计算“MDT会诊病例占该DRG组总病例比例”，反映团队协作水平。C

学科发展维度：价值的持续保障科研转化指标（1）DRG相关科研成果产出：包括“DRG分组优化研究”“DRG成本管控研究”等方向的论文、课题数量，以及“基于DRG的临床路径优化”等专利成果。01（2）科研成果临床转化率：例如将“某DRG组成本核算模型”应用于临床，实现该组次均费用下降10%；或将“术后康复方案研究”转化为标准化流程，降低再入院率。02（3）区域辐射带动能力：通过“DRG管理经验输出”“下级医院DRG培训人次”等指标，评价医院在区域医疗体系中的价值引领作用。0304ONE指标设计：科学性与可操作性的统一

指标设计：科学性与可操作性的统一构建基于DRG的价值绩效评价模型，需在明确核心维度的基础上，设计一套科学、可量化、可操作的指标体系。指标设计需遵循以下原则：-SMART原则：指标需具体（Specific）、可衡量（Measurable）、可实现（Achievable）、相关性（Relevant）、时限性（Time-bound）。-平衡性原则：兼顾短期结果（如次均费用）与长期价值（如学科发展），兼顾医院利益（如结余率）与患者利益（如满意度）。-动态性原则：根据DRG分组版本更新、政策调整及医院发展阶段，定期优化指标权重与阈值。

指标体系框架与权重分配基于上述原则，构建三级指标体系（见表1），采用层次分析法（AHP）结合德尔菲法确定权重。一级指标按“医疗质量（40%）、运营效率（30%）、患者价值（20%）、学科发展（10%）”分配权重，体现“质量优先、效率为本、患者导向、持续发展”的价值取向。|一级指标|权重（%）|二级指标|权重（%）|三级指标示例||----------|------------|------------------------|------------|-----------------------------------------------||医疗质量|40|临床结果|15|DRG组SMR、术后并发症发生率、功能改善率|

指标体系框架与权重分配01|||医疗安全|12|医疗事故发生率、重症患者抢救成功率|02|||诊疗规范性|13|编码准确率、临床路径完成率、检查检验合理率|03|运营效率|30|成本控制|12|DRG组成本消耗/支付标准、次均费用增长率|04|||资源利用|10|平均住院日、床位周转率、设备使用效率|05|||精细化管理|8|病案首页数据质量、DRG成本核算精细度|06|患者价值|20|医疗体验|8|患者满意度、就医便捷度、知情同意规范性|

指标体系框架与权重分配|||科研转化|3|DRG相关科研成果、科研成果临床转化率||||人才培养|3|DRG相关培训覆盖率、MDT模式开展率||学科发展|10|技术创新|4|微创手术占比、新技术新项目开展率||||经济负担|5|患者自付比例、灾难性卫生支出发生率||||健康结果|7|30天再入院率、术后非计划再手术率、生活质量评分|DCBAE

数据来源与质量控制指标数据的准确性与可靠性是绩效评价的基础，需整合多源数据并建立质量控制机制：1.数据来源：-医院内部系统：电子病历系统（EMR）、医院信息系统（HIS）、病案管理系统、成本核算系统、人力资源系统等，提取临床、运营、成本等数据。-医保部门数据：医保结算清单、DRG分组结果、医保支付标准、违规行为记录等，对接医保信息系统获取。-患者反馈数据：住院患者满意度调查、出院后电话随访、微信公众号评价等，收集患者体验数据。-第三方数据：国家/省级医疗质量数据平台、行业benchmarking数据、学术研究成果等，用于横向对比。

数据来源与质量控制2.质量控制机制：-数据清洗与校验：建立数据校验规则（如“主要诊断与手术操作逻辑一致性”“费用数据异常值筛查”），定期清理错误、重复、缺失数据。-指标标准化计算：统一指标计算口径（如“30天再入院率”需区分“计划性再入院”与“非计划性再入院”），确保不同医院、不同时期数据可比。-动态监测与反馈：建立“日监测、周分析、月通报”机制，及时发现指标异常（如某DRG组死亡率突增），追溯原因并改进。05ONE实施路径：从理论到落地的关键步骤

实施路径：从理论到落地的关键步骤构建基于DRG的价值绩效评价模型并非一蹴而就，需经历“顶层设计—试点验证—全面推广—持续优化”的渐进式过程，每个阶段需聚焦关键任务，确保模型落地见效。

顶层设计阶段：明确目标与组织保障11.制定改革目标：结合医院发展战略，明确DRG绩效评价的短期目标（如1年内实现DRG组成本覆盖率达80%、低风险组死亡率下降10%）和长期目标（如3年内建成区域领先的DRG价值医疗示范医院）。22.成立专项工作组：由院长牵头，医务、病案、财务、信息、医保、临床科室等负责人组成工作组，明确各部门职责（如医务科负责临床路径管理，信息科负责数据对接，财务科负责成本核算）。33.制定实施方案：包括指标体系、数据采集规则、评价周期、结果应用（与科室绩效、院长年薪、评优评先挂钩）等内容，经职工代表大会审议通过后实施。

试点验证阶段：小范围测试与模型迭代1.选择试点科室：优先选择DRG病例数多、管理基础好、改革意愿强的科室（如心血管内科、骨科、普外科），作为试点对象。2.模拟运行与数据采集：按照设计的指标体系，采集试点科室3-6个月的历史数据，进行模拟评价，分析指标分布情况（如哪些指标达标率低，哪些指标差异大）。3.问题诊断与模型优化：针对模拟评价中发现的问题（如某科室编码准确率仅60%，导致DRG分组偏差），组织临床、病案、信息人员共同分析原因，优化指标（如增加“编码员临床跟岗培训”）、调整权重（如提高“诊疗规范性”指标权重）、改进数据采集流程（如实现病案首页数据与EMR数据自动校验）。

全面推广阶段：全院覆盖与文化培育1.全院培训与动员：通过“DRG绩效评价专题会”“科室晨会”等形式，向全院职工宣贯模型理念、指标含义及结果应用方式，消除“重业务、轻绩效”的传统观念，树立“价值医疗”意识。2.信息系统支撑：升级医院信息系统，实现DRG分组、成本核算、数据采集、绩效评价的一体化（如开发“DRG绩效管理平台”，自动抓取各指标数据并生成可视化报表）。3.科室自主管理：赋予科室绩效管理自主权，鼓励科室根据医院目标制定科室级DRG绩效方案（如骨科将“微创手术占比”与医师绩效奖金挂钩），形成“医院有目标、科室有举措、员工有动力”的管理链条。

持续优化阶段：动态调整与长效改进1.定期评价与反馈：按月度/季度开展绩效评价，向科室反馈结果（包括指标得分、排名、改进建议），召开“DRG绩效分析会”，针对共性问题（如全院平均住院日偏长）组织跨部门协作改进。012.政策适应与模型迭代：关注医保DRG分组版本更新（如国家版DRG分组器每年调整）、支付政策变化（如调整某DRG组支付标准），及时优化指标（如调整“RW值”高的DRG组权重）和评价标准。023.标杆学习与创新突破：通过行业交流（如参加DRG管理论坛）、对标优秀医院（如学习某三甲医院“DRG成本精细化核算”经验），持续改进模型，推动医院从“被动控费”向“主动创造价值”转型。0306ONE实践挑战与应对策略

实践挑战与应对策略在基于DRG的价值绩效评价模型构建与实施过程中，医院可能会面临数据、管理、文化等多重挑战，需结合实践探索有效应对策略。

数据标准化与质量挑战挑战：DRG绩效评价依赖高质量的病案首页数据和成本数据，但部分医院存在编码员专业能力不足、临床医师填写不规范、成本核算粗放等问题，导致数据失真。应对策略：-加强编码队伍建设：引入专业编码员，定期开展“临床-病案”联合培训（如邀请临床医师讲解疾病诊断要点，要求编码员参与临床晨会），提升编码准确率。-推行临床医师“首页填写责任制”：将病案首页填写质量纳入临床绩效考核，与科室奖金、个人晋升挂钩，强化责任意识。-完善成本核算体系：建立“科室-病种-病例”三级成本核算模型，通过信息化手段实现药品、耗材、人力成本的精细化分摊，确保DRG组成本真实可靠。

DRG分组与临床实际的差异挑战挑战：DRG分组主要基于ICD编码，部分复杂病例（如多病共存、疑难重症）可能出现“分组偏差”，导致评价结果不公。应对策略：-建立分组申诉与调整机制：对于临床认为分组不合理的病例，由科室提交申诉材料，经医院DRG专家组审核后，向医保部门申请重新分组。-引入“病例组合指数（CMI）”校正：CMI反映医院收治病例的复杂程度，在评价时需结合CMI值进行“同质化比较”（如CMI值高的科室可适当降低成本控制指标权重）。-开发“医院自定义DRG组”：在国家版DRG基础上，结合医院特色病种（如中医优势病种）补充自定义组别，更精准地反映临床实际。

短期利益与长期价值的平衡挑战挑战：部分科室为追求短期绩效（如降低次均费用、提高结余率），可能出现“减少必要检查”“推诿重症患者”“轻视人才培养”等短视行为。应对策略：-优化指标权重设计：提高“学科发展”“患者长期健康结果”等长期指标的权重（如“30天再入院率”权重高于“次均费用增长率”），引导科室关注长远价值。-建立“正向激励+负向约束”机制：对DRG结余部分，明确“50%用于科室绩效、30%用于学科发展、20%用于员工激