医院院感控制考核标准操作手册

第一章总则1.1目的为规范医院感染控制（以下简称“院感”）考核工作，强化感染防控质量管控，提升医务人员院感防控意识与能力，保障医疗质量和患者安全，结合医疗机构实际工作需求，制定本操作手册。1.2适用范围本手册适用于本院及医联体成员单位的院感考核管理，涵盖临床科室、医技科室、后勤保障部门及其他与医疗服务相关的部门。1.3考核原则考核工作遵循客观公正、科学规范、问题导向、持续改进原则：客观公正：以事实为依据，考核过程与结果不受主观因素干扰；科学规范：考核内容、方法符合国家相关规范（如《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》等）及本院制度要求；问题导向：聚焦院感防控薄弱环节，重点排查高风险环节（如侵入性操作、消毒灭菌等）的隐患；持续改进：将考核结果与质量提升联动，通过“考核-反馈-整改-再考核”形成闭环管理。第二章考核组织与管理2.1考核小组构成成立院感考核领导小组，组长由分管院感工作的副院长担任，成员包括感染管理科（以下简称“感控科”）主任、医务科、护理部、后勤保障部、检验科等科室负责人。小组职责：制定年度/季度考核方案，明确考核重点、周期及评分标准；组织考核实施，统筹协调各部门资源；分析考核结果，提出质量改进建议；监督整改措施落实，跟踪效果评估。2.2考核周期与形式日常考核：由感控科联合科室感控小组，每月抽查科室院感工作（如手卫生执行、环境清洁等），形成月度督查记录；季度考核：每季度末开展全面考核，覆盖所有科室及重点环节；专项考核：针对特定风险（如传染病疫情、多重耐药菌暴发等）或薄弱环节（如新建科室、新技术开展），临时组织专项检查；年度考核：结合日常、季度考核结果，对科室全年院感管理工作进行综合评价。第三章考核内容与标准3.1手卫生管理3.1.1考核要点手卫生设施：诊疗区域手卫生设施（水龙头、洗手液、干手用品、手消毒剂）配备符合《医务人员手卫生规范》，设施无损坏、缺失，手消毒剂在有效期内；执行情况：抽查医务人员手卫生执行率（观察操作行为）、正确率（七步洗手法规范性）；培训与宣传：科室开展手卫生培训，设置“请洗手”等宣传标识。3.1.2评分标准设施配备：每处缺失/损坏扣2分，手消毒剂过期扣3分；执行率：低于95%时，每降低1%扣1分；正确率：低于90%时，每降低1%扣1分；培训宣传：无培训记录扣5分，无宣传标识扣2分。3.2环境与物表清洁消毒3.2.1考核要点清洁工具管理：清洁工具分区使用（污染区、清洁区工具独立存放、标识清晰），使用后规范消毒、干燥存放；清洁频次：诊疗区域地面、物表（床头柜、设备表面等）清洁消毒频次符合要求（普通病房每日≥1次，感染性疾病科每日≥2次）；消毒效果：按要求开展环境物表采样监测（如每月抽查重点科室），合格率≥95%。3.2.2评分标准工具管理：未分区扣3分，无标识扣2分，未规范消毒扣3分；清洁频次：每处不符合扣2分；监测合格率：低于95%时，每降低1%扣1分。3.3消毒隔离管理3.3.1考核要点医疗器械消毒：复用器械清洗、消毒、灭菌流程规范，灭菌效果监测（化学、生物监测）合格，记录完整；隔离措施：感染患者隔离标识清晰、分区管理规范，医务人员接触隔离患者时防护措施（手套、隔离衣等）落实；耐药菌管理：多重耐药菌患者单间隔离、专人诊疗、物品专用等措施落实，接触后手卫生执行到位。3.3.2评分标准器械消毒：灭菌监测不合格，每例扣5分；流程不规范（如清洗不彻底），每处扣3分；隔离措施：标识缺失/错误扣3分，防护不到位每例扣3分；耐药菌管理：措施落实不到位，每例扣4分。3.4医疗废物管理3.4.1考核要点分类收集：医疗废物按感染性、损伤性、病理性等分类，包装规范（防渗漏、锐器盒使用正确）；暂存与转运：暂存点通风、防渗漏、防蚊蝇，转运流程规范（双签字、交接记录完整），48小时内转运；登记管理：医疗废物登记（种类、数量、交接时间等）完整，资料保存≥3年。3.4.2评分标准分类错误：每袋扣2分，锐器盒使用不当扣3分；暂存转运：暂存点不达标扣5分，转运超期扣3分；登记管理：每项信息缺失扣1分，资料保存不符合扣2分。3.5医院感染监测3.5.1考核要点病例监测：医院感染病例24小时内上报，漏报率≤5%；目标性监测：手术部位感染、导管相关感染等监测按计划开展，数据准确；监测反馈：监测结果定期（每月/季度）反馈科室，有针对性改进措施。3.5.2评分标准病例上报：漏报率＞5%时，每增加1%扣2分；目标性监测：未开展扣10分，数据错误每例扣3分；反馈改进：无反馈扣5分，无改进措施扣3分。3.6职业防护3.6.1考核要点防护用品：诊疗区域防护用品（口罩、手套、护目镜等）配备充足、符合标准；防护执行：高风险操作（吸痰、气管插管）时防护用品规范使用，锐器伤防护（安全注射、锐器盒使用）落实；暴露处理：职业暴露应急预案完善，暴露后处理流程规范（挤血、冲洗、消毒、报告、用药）。3.6.2评分标准防护用品：不足扣5分，不符合标准扣3分；防护执行：高风险操作防护不到位每例扣3分，锐器伤防护漏洞每处扣2分；暴露处理：流程不规范每例扣4分，无应急预案扣5分。3.7培训与应急管理3.7.1考核要点培训计划：年度院感培训计划涵盖手卫生、消毒隔离、职业防护等重点内容；培训实施：每年≥2次全员培训，有考核、记录完整；应急预案：院感暴发、传染病疫情预案完善，每年≥1次演练，演练效果评估。3.7.2评分标准培训计划：无计划扣5分，内容缺失扣3分；培训实施：未考核扣3分，记录不全扣2分；应急预案：未演练扣5分，无评估扣3分。第四章考核流程与方法4.1考核前准备感控科制定考核计划，明确时间、范围、重点环节，提前3个工作日通知被考核科室；培训考核人员：统一考核标准、方法（如现场观察要点、资料查阅要求），确保评分一致性。4.2考核实施现场检查：查看手卫生设施、环境清洁工具、隔离标识、防护用品配备等，观察医务人员操作（如手卫生、消毒流程）；资料查阅：审核制度文件、监测记录、培训档案、医疗废物登记等；人员访谈：随机询问医务人员院感知识（如隔离措施、职业暴露处理）；数据调取：从信息系统或监测台账提取手卫生执行率、感染率等数据。4.3考核评分单项扣分：每个考核项目按标准扣分，扣完为止（如手卫生设施满分10分，最多扣10分）；科室得分：汇总所有项目得分，计算总分（满分100分），划分等级：优秀：≥90分；良好：80-89分；合格：60-79分；不合格：＜60分。4.4结果反馈考核结束后3个工作日内，感控科向科室出具书面反馈报告，内容包括：得分与等级、存在问题（附现场照片/记录）；整改建议、整改期限（一般1-2周）。第五章考核结果应用5.1绩效与评优挂钩考核结果纳入科室绩效考核（如优秀科室绩效加分，不合格科室扣减绩效）；个人评优（如“优秀医师/护士”）、职称晋升参考个人所在科室院感考核成绩及个人操作合规性。5.2整改追踪感控科跟踪整改情况，到期复查：整改到位：销项；未整改/整改不到位：约谈科室负责人，再次限期整改（延长1周），并在全院通报。5.3持续质量改进每季度召开院感管理