儿科临床病历书写规范

儿科临床病历书写规范儿科患者因年龄跨度大、表达能力有限、病情变化迅速等特点，其病历书写既需遵循临床病历通用规范，更需结合专科特性，以精准记录为诊疗决策、医疗安全及医患沟通提供可靠依据。本文从核心原则、不同类型病历要点、特殊情况处理及质量控制四方面，梳理儿科病历书写的实践规范。一、儿科病历书写的核心原则（一）**准确性**：还原病情的“真实快照”症状与体征记录需区分患儿自述（如学龄儿童“嗓子疼”“关节痛”）与家长代诉（如婴幼儿“发热时手脚冰凉”“吃奶减少”），代诉内容需注明信息来源（“家长代诉患儿昨日起咳嗽，夜间加重”）。辅助检查结果需完整转录（如血常规需记录白细胞计数、中性粒细胞比例、淋巴细胞比例等核心指标），避免主观取舍；影像学、病原学检查需结合临床解读（如“胸片示双肺纹理增粗，沿支气管走行可见斑片状模糊影，符合支气管肺炎表现”）。（二）**及时性**：捕捉病情的“动态轨迹”急重症患儿（如惊厥、休克）需在抢救结束后6小时内完成抢救记录，清晰标注时间节点（“14:00患儿突发惊厥，表现为双眼上翻、四肢强直阵挛，持续约2分钟；14:02予地西泮静推，14:05惊厥停止，患儿意识转清”）。日常病程记录需体现病情变化的时间关联性（如“入院第2天，患儿体温较前下降（最高38.2℃，前一日最高39.5℃），咳嗽频次减少，但仍有痰鸣，精神较前好转”）。（三）**完整性**：覆盖儿科特有的“成长维度”个人史需详细记录：出生史（胎次、分娩方式、出生体重、Apgar评分）、喂养史（喂养方式、辅食添加、食物过敏史）、生长发育史（大运动、语言等发育里程碑）、生活史（居住环境、传染病接触史）。预防接种史需逐项核对（如“按计划接种卡介苗、乙肝疫苗，无接种不良反应”），漏种或延迟接种需注明原因（如“因反复呼吸道感染，流感疫苗未接种”）。（四）**客观性**：以事实为依据的“临床叙事”避免主观推断性语言（如“考虑患儿免疫力差，故发热”），需用客观描述支撑诊断（如“患儿近3月内反复患支气管炎、中耳炎，查体见扁桃体Ⅲ度肿大，提示免疫功能可能低下”）。查体记录需量化（如“肝肋下2cm，质软；双肺可闻及中细湿啰音”），而非模糊描述。二、不同类型儿科病历的书写要点（一）**门诊病历**：高效捕捉“关键信息”主诉：简洁提炼核心症状+时长（如“发热2天，皮疹1天”“8月龄婴儿，咳嗽伴喘息2天”）。现病史：重点记录症状演变（如“发热第1天体温38.5℃，第2天升至39.2℃，伴寒战”）、伴随症状（如“发热同时出现皮疹，先于面部，后蔓延至躯干”）、诊疗经过（外院用药及效果，如“昨日外院予头孢克洛口服，发热无缓解”）、一般情况（精神、食欲、大小便变化，如“患儿精神萎靡，奶量较平日减少1/2”）。查体：聚焦儿科重点（如“咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大”“双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音”），需记录生命体征（体温、心率、呼吸、血压，儿童血压可按公式估算：收缩压=年龄×2+80mmHg）。处理意见：用药需标注剂量计算依据（如“布洛芬混悬液，5-10mg/kg·次，体温≥38.5℃时口服”）；医嘱需清晰（如“多饮水，明日复诊查血常规；若体温持续＞39℃，立即就诊”）。（二）**住院病历：入院记录的“全景式呈现”**一般情况：需包含年龄细节（如“3岁5月龄，女童”）、入院方式（“步行入院”“平车推入”）、入院时间（精确到分钟）。主诉：家长代诉的核心诉求（如“间断发热5天，皮疹伴指端脱皮3天”）。现病史：需体现病情的时间线（如“5天前无明显诱因出现发热，3天前颜面、躯干出现红色皮疹”）、诊疗节点（如“2天前外院查血常规示白细胞12.5×10⁹/L，予阿莫西林克拉维酸钾口服2天，发热无改善”）、儿科特异性表现（如“患儿近2天口唇皲裂，杨梅舌”）。既往史/家族史：既往史需关注儿童常见病（如“既往有湿疹史，对牛奶蛋白过敏”）；家族史需排查遗传/传染性疾病（如“哥哥1周前患‘手足口病’，患儿有密切接触史”）。入院查体：生命体征（新生儿需记录经皮胆红素）、皮肤黏膜（需描述皮疹形态，如“猩红热样皮疹，弥漫性充血”）、神经系统（婴幼儿需检查原始反射，如“拥抱反射、觅食反射存在”）。辅助检查：入院前检查需注明时间及机构（如“____外院血常规：WBC15.6×10⁹/L”）；入院后检查需动态追踪（如“入院当日查CRP85mg/L，提示细菌感染”）。初步诊断：按主次/因果关系排列（如“1.川崎病；2.心肌损害（继发于川崎病）”），需结合年龄（如“支气管肺炎（婴幼儿）”）。（三）**病程记录：诊疗决策的“思考轨迹”**首次病程记录（8小时内完成）：病例特点：归纳“症状+体征+检查”的儿科特征（如“8月龄男婴，发热3天伴喘息，既往有湿疹史；查体：呼吸急促，三凹征（+），双肺满布哮鸣音；血常规示EOS15%，提示过敏性喘息可能”）；拟诊讨论：鉴别诊断需覆盖儿科常见/罕见病（如“发热伴喘息鉴别：1.支气管哮喘（急性发作）：既往湿疹史，EOS升高，支持；2.毛细支气管炎：多见于2岁内，病毒感染为主，但本患儿EOS高，需除外过敏因素”）；诊疗计划：体现儿科针对性措施（如“完善呼吸道病毒核酸检测；予布地奈德雾化平喘；监测血氧饱和度”）。日常病程记录：病情观察需量化+具象化（如“入院第3天，患儿体温正常，喘息明显减轻，RR30次/分，三凹征消失；奶量恢复至150ml/次”）；治疗调整需说明依据（如“因患儿体温正常＞48小时，今日停用静脉抗生素，改为口服阿莫西林克拉维酸钾”）；医患沟通需记录要点（如“今日向家长告知患儿病情好转，出院后需继续雾化1周，避免接触毛绒玩具”）。出院记录：入院情况：浓缩主诉、现病史、诊断（如“因‘发热3天，喘息2天’入院，诊断为支气管哮喘急性发作”）；诊疗经过：提炼关键治疗措施（如“予布地奈德+沙丁胺醇雾化，抗感染治疗3天”）、检查结果演变（如“血常规EOS从15%降至8%”）；出院情况：描述症状/体征/检查的转归（如“体温正常，喘息消失，双肺听诊无异常”）；出院医嘱：用药（“布地奈德福莫特罗吸入剂，1吸/次，每日2次”）、生活（“避免食用海鲜，家中定期清洁”）、复诊（“1周后复诊血常规”）。三、儿科特殊情况的病历书写注意事项（一）**新生儿病历：聚焦“生命初始的细节”**出生史需精准记录（如“G1P1，孕39周，剖宫产，出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟8分，5分钟10分”）；喂养耐受需动态追踪（如“生后2小时开奶，母乳喂养，每次5ml，每2小时1次，无呕吐”）；黄疸监测需时间关联（如“生后第3天经皮胆红素13.8mg/dl，予蓝光照射8小时后降至10.5mg/dl”）；脐部/皮肤需细致描述（如“脐部干燥，无渗血；背部可见蒙古斑，直径约3cm”）。（二）**急重症患儿：凸显“抢救的时间轴”**惊厥记录需细节完整（如“惊厥发作时间：09:15；表现：双眼凝视，左侧肢体强直阵挛，持续1分40秒；止惊药物：地西泮静推，09:17惊厥停止”）；休克患儿需记录血流动力学指标（如“入院时血压65/40mmHg，心率160次/分，四肢厥冷；予生理盐水扩容后，血压升至80/50mmHg，肢端转暖”）。（三）**慢性病患儿：体现“长期管理的轨迹”**哮喘患儿需记录控制水平（如“近3月内哮喘急性发作2次，夜间憋醒1次/周，提示控制不佳”）；癫痫患儿需记录发作细节（如“发作类型：全面强直-阵挛发作；频率：近1月发作3次；诱因：多在感冒发热时发作”）；沟通记录需体现家庭参与（如“向家长强调按时服药的重要性，指导使用电子药盒提醒”）。四、儿科病历的质量控制与常见问题规避（一）**质量控制要点**及时性：出院记录需在出院前24小时完成，死亡病例讨论记录需在死亡后1周内完成；准确性：年龄记录需区分“月龄”与“岁”（如“1岁3月龄”而非“15个月”），用药剂量需标注计算过程（如“阿莫西林克拉维酸钾，20mg/kg·d=20mg×15kg=300mg/d”）；完整性：预防接种史、生长发育史等儿科特项需逐项填写，避免遗漏（如“漏种水痘疫苗，因患儿既往湿疹严重”）；逻辑性：诊断需与检查/治疗呼应（如诊断“支原体肺炎”，需有支原体抗体阳性的依据；治疗予阿奇霉素，需记录剂量及疗程）。（二）**常见问题规避**家长代诉信息偏差：对关键症状（如“呕吐次数”“腹泻量”）需引导家长量化描述（如“呕吐4次，每次量约50ml”），必要时通过观察或辅助检查验证；症状描述模糊：用儿科特异性术语（如“犬吠样咳嗽”“热退疹出”）替代笼统描述；鉴别诊断不足：结合年龄、季节、流行病史拓宽思路（如冬季婴幼儿发热伴皮疹，需鉴别麻疹、风疹等）；病程记录空洞：避免“病情平稳”等套话，需用具体指标（如体温、症状