医院药物使用规范及管理细则

医院药物使用规范及管理细则为规范医院药物使用与管理行为，保障医疗质量和患者用药安全，依据《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等法律法规及诊疗规范，结合本院实际运营需求，制定本细则。本细则适用于本院各临床科室、药学部门及相关职能部门的药品采购、储存、调配、使用及监督管理全过程。一、药品采购与供应管理（一）采购管理药品采购需遵循“合法、安全、优质、经济”原则，由药学部门统一组织实施。采购前需对供应商资质进行严格审核，确保其具备《药品经营许可证》《营业执照》及产品注册证明文件，建立供应商档案并动态更新。采购计划应结合临床需求、库存周转及药品效期合理制定，优先选择国家基本药物、集中采购中选药品及临床必需的低价药品，避免超量采购造成资源浪费。（二）验收与入库药品到货后，验收人员需核对送货单与采购计划的一致性，检查药品包装完整性、标签清晰度、批号及有效期合规性。对冷链药品（如生物制品、疫苗等），需同步核查运输过程中的温度记录，确保全程处于规定温控区间（通常为2℃~8℃）。验收不合格的药品应立即退回供应商，并记录相关信息；特殊管理药品需双人验收、签字确认。（三）储存管理药品储存实行“分区、分类、分库（柜）”管理，根据药品性质（如常温、冷藏、冷冻、避光、防潮等）设置相应储存区域，安装温湿度监测设备并定时记录（每日至少2次）。近效期药品（距有效期不足6个月）需建立预警机制，单独存放并标注“近效期”标识，优先调配使用；过期药品按《医疗废物管理条例》要求登记销毁。特殊药品（如麻醉药品、精神药品）需执行“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），储存区域安装防盗、监控设施。二、处方管理与调剂规范（一）处方开具医师开具处方应具备相应资质，遵循“安全、有效、经济”原则，根据诊疗指南、药品说明书及患者个体情况（如年龄、肝肾功能、过敏史）选择适宜药品，明确剂量、用法、疗程及用药频次。处方内容需完整规范，不得使用模糊术语（如“遵医嘱”），特殊管理药品需标注诊断依据，儿科处方需注明体重或年龄。（二）处方审核药师是处方审核的第一责任人，需对处方进行合法性、规范性、适宜性审核：合法性：核查医师资质、处方类型（普通/特殊管理药品处方）是否合规；规范性：检查处方格式、项目填写是否完整，药品名称、剂型、规格、剂量等是否清晰；适宜性：评估用药指征是否明确，遴选药品是否与诊断相符，剂量、用法是否合理，是否存在重复用药、配伍禁忌（如中西药相互作用），特殊人群（如孕妇、肝肾功能不全者）用药是否调整。审核发现问题的处方，药师需与医师沟通确认，经修正后方可调剂；对超常处方（无适应症用药、超剂量用药等），药师有权拒绝调剂并报告医务管理部门。（三）调剂与发药调剂药品需执行“四查十对”（查处方、对科别/姓名/年龄；查药品，对药名/剂型/规格/数量；查配伍禁忌，对药品性状/用法用量；查用药合理性，对临床诊断），核对无误后按规定剂量调配。发药时需向患者或家属交代药品用法、用量、储存条件及注意事项（如“餐后服用”“避免饮酒”），对特殊剂型（如缓控释制剂、吸入剂）需演示正确使用方法。三、临床用药规范（一）用药前评估临床医师需详细采集患者病史（包括过敏史、用药史）、肝肾功能及妊娠哺乳状态，必要时完善基因检测（如华法林、氯吡格雷用药前的基因筛查），为个体化用药提供依据。对高风险药品（如抗肿瘤药、抗凝药），需签署用药知情同意书。（二）用药过程管理1.遵循诊疗规范：用药需符合国家诊疗指南、临床路径及药品说明书，超说明书用药（如适应症、剂量、疗程超出说明书范围）需经科室讨论、药学部门审核，必要时提交药事管理委员会论证，患者知情同意后方可实施，同时记录用药原因及监测计划。2.联合用药管理：避免无指征的多药联用，确需联合时需评估药物相互作用（如他汀类与抗菌药联用需警惕肌病风险），优先选择作用机制互补、不良反应无叠加的药物。3.特殊人群用药：儿童用药需根据体重或体表面积调整剂量，避免使用儿童禁忌药品；老年患者需关注肝肾功能减退对药物代谢的影响，适当减量；孕妇用药需参考《妊娠期用药指南》，优先选择FDA妊娠分级A/B类药品。（三）药物不良反应监测医务人员发现药品不良反应（ADR）需立即停药并采取对症处理措施，同时通过医院ADR监测系统上报（死亡或严重ADR需24小时内报告）。药学部门定期分析ADR报告，发布安全用药警示，对高风险药品开展专项评估，必要时启动药品召回或替换程序。四、特殊药品管理（一）麻醉药品与精神药品1.申购与储存：由药学部门按年度需求计划申购，储存于双人双锁的专用保险柜，安装防盗报警装置，实行“日清月结”的账物管理。2.使用与回收：医师需具备麻醉药品处方权，开具专用处方（限量：注射剂一次用量，缓控释制剂不得超过7日量）；使用后剩余药液需双人核对、记录并销毁，空安瓿回收登记。（二）医疗用毒性药品使用时需严格控制剂量（如亚砷酸注射液需精确到0.1ml），单独开具处方并标注“毒性药品”字样，调配后留存处方2年备查。（三）放射性药品由核医学科专人管理，储存于防辐射容器，使用前需核查患者辐射防护措施，废弃物按放射性废物管理规定处理，避免环境污染。五、监督与考核（一）组织管理成立药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事会”），由医疗、药学、护理等专业人员组成，负责制定用药规范、审核超说明书用药、评估药品安全性等工作，每季度召开会议分析用药质量数据。（二）质量考核药学部门联合医务管理部门定期开展用药质量检查，考核指标包括：处方合格率（≥98%）、合理用药率（≥95%）、ADR报告及时率（100%）、特殊药品账物相符率（100%）。对考核不达标的科室或个人，责令限期整改，整改不力者扣减绩效并通报批评。（三）持续改进根据检查结果及临床反馈，药事会每年修订本细则，