左锁骨下动脉覆盖后重建及腔内重建技术在降主动脉疾病腔内修复术中的应用剖析

左锁骨下动脉覆盖后重建及腔内重建技术在降主动脉疾病腔内修复术中的应用剖析一、引言1.1研究背景与意义降主动脉疾病作为一类严重威胁人类生命健康的心血管疾病，近年来其发病率呈上升趋势，给社会和家庭带来了沉重的负担。根据相关流行病学研究数据显示，主动脉夹层的年发病率约为（5-30）/100万人，其中StanfordB型主动脉夹层，即累及降主动脉的夹层，约占主动脉夹层病例的70%。而胸降主动脉瘤的发病率也不容小觑，随着人口老龄化的加剧，其发病率有进一步上升的趋势。这些疾病起病隐匿，初期症状不典型，容易被忽视，一旦发病，病情往往迅速恶化。传统的外科手术治疗降主动脉疾病，如主动脉置换术，虽在一定程度上能够解决病变问题，但手术过程需要开胸，创伤极大。手术不仅会对患者的胸廓完整性造成破坏，还会涉及到心脏停跳、体外循环等复杂操作，这大大增加了手术的风险。术后患者需要长时间的恢复，且容易出现多种严重并发症，如呼吸衰竭、肾功能衰竭、截瘫等，其围手术期死亡率高达10%-30%。这些因素使得许多患者，尤其是那些身体状况较差、合并多种基础疾病的老年患者，难以承受传统手术的创伤，从而失去了有效的治疗机会。随着医学技术的不断进步，腔内修复术作为一种新兴的治疗方法，逐渐在降主动脉疾病的治疗中崭露头角。腔内修复术通过股动脉或髂动脉等自然腔道，将覆膜支架输送至病变部位，对病变血管进行修复。与传统手术相比，腔内修复术具有诸多显著优势。它避免了开胸手术带来的巨大创伤，减少了对患者身体的损伤程度；手术时间明显缩短，降低了手术过程中的风险；术后患者恢复迅速，能够更快地回归正常生活；同时，并发症的发生率也大幅降低，有效提高了患者的生存质量。腔内修复术已成为治疗降主动脉疾病的主要方法之一，被广泛应用于临床实践中。然而，在实施腔内修复术时，降主动脉病变常常紧邻或累及左锁骨下动脉开口，这给手术带来了极大的挑战。为了确保覆膜支架能够稳定锚定，通常需要在瘤体破口近端有不小于15mm的正常主动脉壁作为锚定区。当锚定区不足时，直接覆盖左锁骨下动脉虽能延长锚定区，但却会引发一系列严重的并发症。左侧椎动脉窃血现象会导致颅内供血减少，增加脑梗死的发生风险；左上肢缺血会影响患者的肢体功能，给患者的日常生活带来不便；脊髓缺血则可能导致截瘫，严重影响患者的生存质量。据相关研究表明，单纯覆盖左锁骨下动脉后，脑梗死的发生率可高达9.1%，左上肢缺血的发生率也不容忽视。因此，如何在腔内修复术中妥善处理左锁骨下动脉，成为了提高手术成功率、降低并发症发生率的关键问题。左锁骨下动脉覆盖后重建及腔内重建技术的出现，为解决这一难题提供了新的思路和方法。左锁骨下动脉覆盖后重建技术能够在保证手术效果的同时，尽可能地减少对左锁骨下动脉血流的影响，降低并发症的发生风险。腔内重建技术则通过微创的方式，在血管腔内实现对左锁骨下动脉的重建，进一步提高了手术的安全性和有效性。这些技术的应用，使得更多降主动脉疾病患者能够得到有效的治疗，提高了患者的生存率和生活质量。然而，目前这些技术在临床应用中仍存在一些问题，如技术操作难度大、术后再狭窄等，需要进一步深入研究和探讨。因此，对左锁骨下动脉覆盖后重建及腔内重建技术在降主动脉疾病腔内修复术中的应用进行研究，具有重要的临床意义和现实价值。1.2国内外研究现状在国外，左锁骨下动脉覆盖后重建及腔内重建技术的研究起步较早，发展较为成熟。Patterson等学者对5个数据中心1002例美敦力支架胸主动脉腔内修复术（TEVAR）术后患者的数据分析发现，脑梗死发生率为4.8%，其中未覆盖左锁骨下动脉患者脑梗死发生率为2.2%，单纯覆盖患者为9.1%，而覆盖前行左锁骨下动脉血运重建患者为5.1%，该研究提示单纯覆盖是脑梗死发生的独立危险因素，凸显了左锁骨下动脉重建的重要性。在腔内重建技术方面，烟囱技术、体外开窗技术、体内开窗技术等都有大量的临床应用和研究。例如，烟囱技术通过在主动脉支架旁并行放置小口径支架，维持左锁骨下动脉血供，已在一定程度上解决了左锁骨下动脉覆盖后的缺血问题，但该技术存在内漏、支架移位等风险。体外开窗技术是在体外预先对主动脉支架进行开窗处理，以保留左锁骨下动脉开口，其技术成功率较高，但对术前评估和操作技巧要求严格，且存在开窗位置不准确等问题。体内开窗技术则是在术中通过特殊器械在主动脉支架上直接开窗，具有更高的灵活性，但技术难度极大，对术者经验和操作能力要求极高。国内对于左锁骨下动脉覆盖后重建及腔内重建技术的研究也在不断深入。有研究表明，在胸主动脉瘤和主动脉夹层患者中，有13%-42%的TEVAR手术需覆盖左锁骨下动脉以获得足够锚定区。福建医科大学附属协和医院的研究选取283例因支架近端锚定区不足而选择性覆盖左锁骨下动脉的胸主动脉腔内修复术患者，分析了部分覆盖和完全覆盖的临床疗效，发现完全覆盖组左上肢缺血和头晕发生率较高。国内在腔内重建技术的应用上，也取得了一定的成果。一些大型医疗中心已熟练开展烟囱技术、体外开窗技术等，并且在实践中不断探索创新，以提高手术的安全性和有效性。例如，通过改进支架设计和操作方法，降低了烟囱技术的内漏发生率；通过优化体外开窗的定位和制作工艺，提高了开窗的准确性和成功率。尽管国内外在左锁骨下动脉覆盖后重建及腔内重建技术方面取得了一定的进展，但仍存在一些不足之处。目前对于各种重建技术的长期疗效和安全性的研究还不够充分，缺乏大规模、多中心、长期随访的临床研究数据。不同重建技术的适应证和禁忌证尚未完全明确，临床医生在选择治疗方案时缺乏统一的标准和规范。此外，腔内重建技术的操作难度较大，对手术设备和术者技术水平要求较高，限制了其在基层医院的推广应用。未来的研究可朝着进一步明确各种重建技术的适应证和禁忌证，开展大规模、多中心、长期随访的临床研究，优化手术操作流程和技术，开发新型的支架材料和器械等方向拓展，以提高左锁骨下动脉覆盖后重建及腔内重建技术的临床应用效果，为降主动脉疾病患者提供更安全、有效的治疗方案。1.3研究目的与方法本研究旨在深入探究左锁骨下动脉覆盖后重建及腔内重建技术在降主动脉疾病腔内修复术中的应用效果及安全性，为临床治疗方案的选择提供科学依据。通过全面、系统地分析相关技术在临床实践中的应用情况，揭示其优势与不足，以期推动降主动脉疾病治疗技术的进一步发展，提高患者的治疗效果和生活质量。为达成上述研究目的，本研究将综合运用多种研究方法。首先，对左锁骨下动脉覆盖后重建及腔内重建技术的相关文献进行全面综述与深入分析。广泛收集国内外公开发表的学术论文、临床研究报告等资料，梳理该技术的发展历程、现状以及研究趋势。通过对不同研究成果的对比和总结，了解各种重建技术的原理、操作方法、临床应用效果以及存在的问题，为后续的研究提供理论基础和参考依据。其次，选取一定数量的降主动脉疾病患者，采用常规诊断方法和手术方案进行临床治疗。详细记录患者的基本信息，包括年龄、性别、病史、症状体征等；全面收集患者的术前影像学检查资料，如全主动脉计算机断层扫描三维血管成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等，以便准确评估病变情况；密切跟踪患者的手术过程，记录手术时间、支架选择、重建技术的应用等关键信息；细致观察患者术后的恢复情况，包括并发症的发生、住院时间、康复进程等。最后，运用统计学方法对临床实验数据进行深入分析，评估左锁骨下动脉覆盖后重建及腔内重建技术在降主动脉疾病腔内修复术中的应用效果。通过合理选择统计指标和分析方法，对不同治疗组之间的数据进行对比和检验，判断各种重建技术在治疗效果、安全性、并发症发生率等方面是否存在显著差异。同时，结合患者的临床实际情况，深入分析影响治疗效果的因素，为临床治疗方案的优化提供有力支持。二、降主动脉疾病与腔内修复术概述2.1降主动脉疾病介绍2.1.1病因与分类降主动脉疾病的病因复杂多样，其中高血压是最为常见且重要的因素之一。长期的高血压状态会使主动脉壁承受过高的压力，导致血管壁结构受损。血管平滑肌细胞在高压刺激下发生肥大和增生，细胞外基质成分如胶原蛋白、弹性纤维等的合成与降解失衡，使得血管壁弹性降低、脆性增加，从而为主动脉夹层、动脉瘤等疾病的发生埋下隐患。据相关研究表明，约70%-80%的主动脉夹层患者伴有高血压病史。动脉硬化也是降主动脉疾病的重要病因。随着年龄的增长，动脉内膜逐渐出现脂质沉积，形成粥样斑块。这些斑块会破坏血管壁的正常结构，使血管壁变硬、变厚，管腔狭窄。同时，斑块还容易破裂，引发血栓形成，进一步影响血管的正常功能。在降主动脉瘤患者中，动脉硬化所致的比例较高，约占60%-70%。除了高血压和动脉硬化，遗传因素在某些降主动脉疾病的发生中也起着关键作用。如马凡综合征、埃勒斯-丹洛斯综合征等遗传性结缔组织病，由于基因缺陷导致主动脉壁的结构蛋白异常，使得主动脉壁的强度和稳定性下降，容易发生主动脉扩张和夹层。有研究统计，在马凡综合征患者中，约90%会出现主动脉根部扩张，其中部分患者会发展为主动脉夹层。感染因素也不容忽视，细菌、真菌等病原体感染主动脉壁，可引发炎症反应，破坏血管壁的组织结构，导致感染性动脉瘤的形成。梅毒螺旋体感染引起的梅毒性主动脉炎，会使主动脉中层弹力纤维受损，导致主动脉瘤的发生。虽然此类病因相对少见，但病情往往较为严重，治疗难度较大。降主动脉疾病主要包括主动脉夹层和主动脉瘤等类型。主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜破口进入主动脉壁中层，形成真假两腔分离的病理状态。根据DeBakey分型，可分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型夹层起源于升主动脉，累及主动脉弓至降主动脉，甚至腹主动脉全程，此型最为常见，约占主动脉夹层病例的60%-70%；Ⅱ型夹层起源于升主动脉，局限于升主动脉；Ⅲ型夹层起源于降主动脉，向远端累及，部分可累及腹主动脉。Stanford分型则将主动脉夹层分为A型和B型，累及升主动脉的为A型，相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型；仅累及降主动脉的为B型，即DeBakeyⅢ型。主动脉夹层起病急骤，病情凶险，如不及时治疗，死亡率极高。主动脉瘤是指主动脉局部或弥漫性扩张，直径超过正常主动脉直径的1.5倍。胸降主动脉瘤是发生在胸降主动脉段的动脉瘤，其瘤壁由动脉壁的三层结构组成，属于真性动脉瘤。主动脉瘤的形态多样，可分为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤等。囊状动脉瘤呈局限性向外膨出，形似囊袋；梭形动脉瘤则是动脉壁呈均匀性扩张，两端逐渐变细，形似梭状。主动脉瘤在早期通常无明显症状，但随着瘤体的逐渐增大，会对周围组织和器官产生压迫，引发一系列严重并发症，如破裂出血，一旦发生，死亡率可高达80%-90%。2.1.2症状与诊断方法降主动脉疾病的症状表现因疾病类型和病情发展阶段而异。主动脉夹层患者常突发剧烈胸痛，疼痛性质多为撕裂样或刀割样，难以忍受，可放射至背部、腹部、下肢等部位。疼痛往往在瞬间达到高峰，且持续不缓解。这是由于主动脉内膜撕裂，血液涌入中层，刺激血管壁神经所致。随着夹层的进展，若累及分支血管，可导致相应器官缺血症状。累及肠系膜上动脉时，会出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化系统症状；累及肾动脉时，可出现腰痛、血尿、肾功能损害等；累及下肢动脉时，会出现下肢疼痛、麻木、发凉、无力等症状。主动脉瘤患者在早期瘤体较小时，大多无明显症状。当瘤体逐渐增大，压迫周围组织和器官时，会出现相应的压迫症状。压迫气管和支气管可引起咳嗽、气短、呼吸困难等呼吸道症状；压迫食管可导致吞咽困难；压迫喉返神经会出现声音嘶哑；压迫上腔静脉可引起上腔静脉梗阻综合征，表现为面部、颈部和肩部静脉怒张。此外，主动脉瘤还可能发生附壁血栓脱落，导致脑、内脏、四肢动脉栓塞，出现相应器官的缺血症状。准确的诊断对于降主动脉疾病的治疗至关重要。目前，CT血管造影（CTA）是诊断降主动脉疾病的主要方法之一。CTA通过静脉注射造影剂，利用螺旋CT对主动脉进行快速扫描，能够清晰地显示主动脉的解剖结构、病变部位、范围以及与周围组织的关系。它可以准确测量主动脉的直径、瘤体的大小和形态，明确主动脉夹层的破口位置、真假腔的情况以及分支血管的受累程度。CTA具有扫描速度快、图像分辨率高、无创性等优点，诊断准确率可达95%以上，为临床治疗方案的制定提供了重要依据。磁共振血管造影（MRA）也是常用的诊断手段。MRA利用磁共振成像技术，无需注射造影剂即可对主动脉进行成像。它能够多方位、多角度地观察主动脉病变，对于主动脉夹层的内膜片、真假腔的显示具有独特优势。同时，MRA还可以评估主动脉壁的水肿、炎症等情况，有助于判断疾病的活动程度。然而，MRA检查时间较长，对患者的配合度要求较高，且对于体内有金属植入物（如心脏起搏器、金属固定器等）的患者存在一定限制。数字减影血管造影（DSA）曾是诊断主动脉疾病的“金标准”，它通过将造影剂注入血管，实时观察血管的形态和血流情况。DSA能够清晰地显示主动脉的血管解剖结构和病变细节，对于评估血管狭窄、动脉瘤的形态和大小、夹层的破口位置等具有很高的准确性。但DSA属于有创检查，存在一定的并发症风险，如穿刺部位出血、血肿、血管损伤、感染等，且检查费用较高。因此，目前DSA主要用于介入治疗前的精准评估和术中引导，而非单纯的诊断。2.2降主动脉疾病腔内修复术（TEVAR）2.2.1技术原理与发展历程降主动脉疾病腔内修复术（TEVAR）的技术原理基于血管介入治疗的理念，通过股动脉或髂动脉等外周动脉作为入路，将带有覆膜的支架输送至降主动脉病变部位。覆膜支架由金属支架和人工血管材料组成，金属支架提供支撑力，确保支架能够在血管内稳定锚定，而人工血管材料则起到隔绝病变的作用。当支架准确释放后，其近端和远端分别锚定在正常的主动脉壁上，将病变部位与主动脉血流隔绝，使血液在支架内正常流动，从而避免了病变部位承受高压血流的冲击，防止主动脉夹层的进一步扩展或主动脉瘤的破裂。该技术的发展历程是医学技术不断进步的生动体现。1991年，Parodi医生首次报告应用自制直筒状支架型血管成功进行了腹主动脉瘤的腔内修复术，这一开创性的尝试为主动脉疾病的治疗开辟了新的方向。随后，1994年直筒状支架型血管被应用于胸主动脉瘤，标志着胸主动脉腔内修复术的正式开始。此后，随着材料科学、影像学技术和介入器械的不断发展，TEVAR技术逐渐成熟并广泛应用于临床。早期的支架设计相对简单，锚定区有限，对病变的适应范围较窄。随着研究的深入和临床经验的积累，新型支架不断涌现，其设计更加合理，锚定性能得到显著提升，能够更好地适应不同类型的降主动脉病变。在支架材料方面，从最初的金属材料逐渐发展为多种复合材料，提高了支架的生物相容性和耐久性。影像学技术的进步也为TEVAR技术的发展提供了有力支持，CTA、MRA等先进的影像学检查手段能够更加准确地评估病变，为手术方案的制定提供了精准的依据。2.2.2手术操作流程与关键要点手术操作流程通常首先在局部麻醉下，于腹股沟区进行股动脉或髂动脉穿刺，建立血管通路。这一步骤需要术者具备熟练的穿刺技术，准确找到动脉并成功置入导丝和导管，避免对血管造成损伤。随后，通过导管将造影剂注入主动脉，在数字减影血管造影（DSA）的实时监测下，清晰显示主动脉的病变部位、范围以及与周围血管的解剖关系。这是手术的关键环节之一，精确的造影图像能够帮助术者全面了解病变情况，为后续的支架输送和释放提供准确的定位信息。根据术前的影像学评估和术中造影结果，选择合适尺寸的覆膜支架。支架的选择需要综合考虑多个因素，包括病变部位的主动脉直径、长度、形态，以及患者的个体差异等。确保支架的直径与主动脉直径相匹配，既能保证支架的稳定锚定，又能避免对血管壁造成过度压迫。然后，将支架装载到输送系统中，通过导丝引导，将输送系统沿着血管通路缓慢推进至病变部位。在推进过程中，要密切关注输送系统的位置和方向，避免损伤血管壁。当输送系统到达预定位置后，进行支架的释放操作。这是手术的核心步骤，需要术者高度集中注意力，精确控制释放过程。在释放支架时，要确保支架的轴向与主动脉的轴向一致，避免支架发生扭曲或移位。同时，要注意支架的释放速度和力度，根据病变的具体情况进行调整，以保证支架能够准确地覆盖病变部位，并与主动脉壁紧密贴合。释放完成后，再次进行造影检查，确认支架的位置是否准确，有无内漏等并发症发生。若发现问题，应及时采取相应的处理措施。手术操作的关键要点之一是锚定区的选择。锚定区是支架近端和远端与正常主动脉壁接触并固定的区域，其长度和质量直接影响手术的成功率和安全性。理想的锚定区应具备足够的长度，一般要求在瘤体破口近端有不小于15mm的正常主动脉壁，以确保支架能够稳定锚定。同时，锚定区的主动脉壁应具备良好的弹性和强度，无明显的钙化、溃疡等病变。在选择锚定区时，需要综合考虑患者的解剖结构、病变特点以及支架的设计等因素，确保锚定区的合理性和可靠性。支架的释放也是关键要点之一。支架释放过程中，要严格遵循操作规范，确保释放的准确性和稳定性。在释放前，应仔细检查支架的装载情况和输送系统的功能，确保一切正常。释放时，要根据术前的规划和术中的实际情况，精确控制释放的时机、速度和方向。释放后，要通过造影等手段及时评估支架的位置和形态，如有必要，可进行适当的调整。2.2.3临床治疗优势与局限性与传统的开放手术相比，TEVAR具有显著的优势。该技术属于微创手术，避免了开胸手术带来的巨大创伤。传统开胸手术需要切开胸廓，对患者的身体损伤较大，术后恢复缓慢。而TEVAR通过外周动脉穿刺进行操作，手术切口小，对患者的身体创伤明显减小。这不仅降低了手术过程中的风险，还减少了术后感染、出血等并发症的发生概率。TEVAR手术时间相对较短，一般在1-3小时左右，而传统开放手术时间往往较长，可能需要5-8小时甚至更长。较短的手术时间意味着患者在手术过程中承受的生理负担较轻，降低了手术对患者心肺功能等重要脏器的影响。术后患者恢复迅速，一般术后1-2天即可下床活动，住院时间明显缩短，通常为5-7天，而传统手术患者可能需要卧床1-2周，住院时间长达2-3周。这不仅减轻了患者的痛苦，还降低了医疗费用，提高了患者的生活质量。然而，TEVAR也存在一定的局限性。对病变部位的解剖条件要求较高，尤其是锚定区的条件。如果锚定区不足，可能导致支架无法稳定锚定，增加内漏、支架移位等并发症的发生风险。如当降主动脉病变紧邻左锁骨下动脉开口时，若直接覆盖左锁骨下动脉以获得足够锚定区，可能会引发左侧椎动脉窃血、左上肢缺血、脊髓缺血等严重并发症，影响患者的预后。内漏是TEVAR术后较为常见的并发症之一，发生率约为5%-20%。内漏是指血液通过支架与主动脉壁之间的缝隙或支架本身的破损处，流入被隔绝的病变部位。内漏的发生会导致病变部位持续受到血流冲击，增加主动脉破裂的风险。根据内漏的发生机制，可分为Ⅰ型内漏（近端或远端锚定区漏）、Ⅱ型内漏（分支血管反流性漏）、Ⅲ型内漏（支架结构破损漏）和Ⅳ型内漏（覆膜材料渗透性漏）。不同类型的内漏处理方法和预后各不相同，有些内漏可能需要再次手术或介入治疗来解决。此外，TEVAR术后还可能出现支架移位、血栓形成、血管破裂等并发症，虽然这些并发症的发生率相对较低，但一旦发生，往往会对患者的生命健康造成严重威胁。而且，目前对于TEVAR术后的长期疗效和安全性的研究还不够充分，缺乏大规模、长期随访的临床数据，这也限制了该技术的进一步推广和应用。三、左锁骨下动脉覆盖后重建技术3.1技术原理与方式3.1.1左锁骨下动脉解剖结构与功能左锁骨下动脉起于主动脉弓，是人体血液循环系统中的重要组成部分。其起始部位紧邻心脏，从主动脉弓的左前方发出，在颈部呈向上凸弯的弓形，行向外侧，经胸膜顶的前方和前斜角肌后方，越过颈根部，至第1肋骨外侧缘，续于腋动脉。以解剖学上的前斜角肌为标志，左锁骨下动脉可分为三段。第一段位于前斜角肌的内侧，越过胸膜顶前方，其前面的内侧有迷走神经，外侧有膈神经越过，此段是血管起始的关键部位，为后续的分支和血液供应提供源头。第二段居于前斜角肌后方，其上方紧靠臂丛，下方为胸膜顶，该段在走行过程中与周围的神经和重要组织紧密相邻。第三段为前斜角肌外侧缘至第一肋外侧缘之间的部分，其外上方有臂丛、前方为锁骨下静脉，此段是连接腋动脉的重要过渡区域。左锁骨下动脉承担着为上肢、脑部等重要部位供血的关键功能。其主要分支椎动脉，由锁骨下动脉第一段上壁发出，沿前斜角肌内侧与颈长肌之间的沟内垂直向上，穿经第6-1颈椎横突孔，向后绕过环椎后弓上的椎动脉沟，穿环枕后膜和硬脊膜，经枕骨大孔入颅腔，沿枕骨斜坡上行，在脑桥下缘与对侧的椎动脉合成基底动脉，主要负责为脑部供血。当左锁骨下动脉血流受阻时，椎动脉的供血也会受到影响，进而导致脑部缺血，引发头晕、眩晕、甚至脑梗死等严重后果。左锁骨下动脉还为上肢提供充足的血液供应，保证上肢肌肉、骨骼等组织的正常代谢和功能。若左锁骨下动脉供血不足，可导致左上肢缺血，出现肢体麻木、无力、疼痛、发凉等症状，严重影响上肢的正常活动和功能。3.1.2覆盖后重建的必要性与原理在降主动脉疾病腔内修复术中，当降主动脉病变紧邻或累及左锁骨下动脉开口时，为了确保覆膜支架能够稳定锚定，常常需要覆盖左锁骨下动脉以获得足够的锚定区。然而，这种直接覆盖的方式会对左锁骨下动脉的血流造成影响，进而引发一系列严重的并发症。如左侧椎动脉窃血现象，当左锁骨下动脉被覆盖后，其远端压力下降，血液会通过对侧椎动脉经椎-基底动脉系，逆流进入压力较低的患侧锁骨下动脉远端，以维持患侧上肢的血液供应，这就导致了颅内供血减少，增加了脑梗死的发生风险。左上肢缺血也是常见的并发症之一，会使患者出现上肢麻木、无力、疼痛等症状，影响肢体功能。脊髓缺血则可能导致截瘫，严重影响患者的生存质量。因此，为了降低这些并发症的发生风险，提高手术的安全性和有效性，左锁骨下动脉覆盖后的重建显得尤为必要。左锁骨下动脉覆盖后重建的原理是通过各种重建技术，恢复左锁骨下动脉的血流，使其能够继续为上肢、脑部等重要部位供血。重建技术主要包括外科重建技术和腔内重建技术。外科重建技术如左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术，通过在左颈总动脉和左锁骨下动脉之间建立一条人工血管旁路，将左颈总动脉的血液引入左锁骨下动脉，从而恢复左锁骨下动脉的血流。腔内重建技术如烟囱技术，通过在主动脉支架旁并行放置小口径支架，维持左锁骨下动脉血供，使血液能够通过支架流入左锁骨下动脉，保证其正常的血液供应。3.1.3外科重建技术（以左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术为例）左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术是一种常用的外科重建技术。手术通常在全身麻醉下进行，患者取仰卧位，头偏向右侧。首先在左锁骨上窝做一横行切口，依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，钝性分离颈前肌群，暴露左颈总动脉。在分离过程中，要注意保护周围的神经和血管，如迷走神经、膈神经等，避免造成损伤。然后在同一切口或另做一斜行切口，向下分离至左锁骨下动脉，充分暴露左锁骨下动脉的病变部位及远近端正常血管。选择合适的人工血管，通常为直径8mm带环PTFE人工血管或大隐静脉。先将人工血管与左锁骨下动脉闭塞处远侧行端-侧吻合，使用无损伤血管缝线进行精细缝合，确保吻合口严密，避免漏血。吻合完成后，部分阻断同侧颈总动脉，将人工血管的另一端与颈总动脉行端-侧吻合。在阻断颈总动脉前，要进行充分的脑血流评估，可采用经颅多普勒超声等手段监测脑血流变化，必要时可采用转流管等辅助措施，以减少脑缺血的风险。吻合完成后，松开阻断钳，检查吻合口有无出血和狭窄，确保人工血管通畅。该手术的优点在于能够可靠地恢复左锁骨下动脉的血流，远期通畅率较高。有研究表明，术后1年和5年移植血管通畅率分别可达100％和94.1％。它同时保留了左椎动脉和左锁骨下的动脉血供，减少了因椎动脉供血不足导致的脑部并发症的发生风险。手术操作相对直观，技术成熟，对于一些解剖结构较为复杂的患者也能较好地实施。然而，该手术也存在一定的缺点。手术创伤较大，需要在颈部进行较大范围的切开和分离，对患者的身体损伤较大，术后恢复时间较长。手术过程中需要阻断颈总动脉，虽然在阻断前会进行充分的评估和准备，但仍有一定的脑缺血并发症发生的可能。手术还存在感染、出血、神经损伤等风险，如喉上神经损伤可导致声音嘶哑、呛咳等症状，膈神经损伤可引起膈肌麻痹等。左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术适用于身体状况较好，能够耐受手术创伤，且无其他严重颅内外血管病变的患者。对于那些左锁骨下动脉近端狭窄或闭塞，且需要进行降主动脉疾病腔内修复术的患者，该手术是一种有效的治疗选择。但对于合并有严重心肺功能不全、凝血功能障碍等疾病的患者，应谨慎选择该手术方式。3.2临床应用案例分析3.2.1案例选取与基本资料本研究选取了3例具有代表性的降主动脉疾病患者，均因降主动脉病变紧邻左锁骨下动脉开口，导致锚定区不足，从而在腔内修复术中需行左锁骨下动脉覆盖后重建。患者基本资料如表1所示：表1：患者基本资料病例性别年龄疾病类型主要症状术前检查结果病例1男65岁StanfordB型主动脉夹层突发胸背部撕裂样疼痛，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗淋漓，疼痛持续不缓解全主动脉CTA显示主动脉夹层累及降主动脉，近端破口紧邻左锁骨下动脉开口，左锁骨下动脉起始部受夹层累及，锚定区不足10mm；主动脉弓呈Ⅲ型，血管迂曲；双侧椎动脉管径基本对称，右侧椎动脉血供良好病例2女72岁胸降主动脉瘤逐渐出现胸痛、胸闷症状，活动后加重，休息后可缓解，近期症状加重，伴有咳嗽、气短CTA显示胸降主动脉瘤，瘤体位于左锁骨下动脉开口远端，瘤体直径约5cm，近端锚定区不足12mm；主动脉弓部血管有一定程度的钙化；左椎动脉较细，右侧椎动脉为优势椎动脉病例3男58岁主动脉壁间血肿间断性胸背部疼痛，疼痛程度较轻，呈隐痛或胀痛，无明显放射痛，伴有头晕、乏力全主动脉CTA提示主动脉壁间血肿累及降主动脉，范围从左锁骨下动脉开口附近开始，左锁骨下动脉开口处血管壁增厚，锚定区不足8mm；主动脉弓形态正常，但血管内膜有多处不规则增厚；双侧椎动脉血流正常3.2.2手术过程与治疗结果病例1：手术在全身麻醉下进行，采用左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术进行左锁骨下动脉重建。首先在左锁骨上窝做一横行切口，依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，钝性分离颈前肌群，暴露左颈总动脉。在分离过程中，小心保护周围的迷走神经、膈神经等重要结构。然后在同一切口稍向下分离，暴露左锁骨下动脉。选择直径8mm带环PTFE人工血管，先将人工血管与左锁骨下动脉闭塞处远侧行端-侧吻合，使用6-0无损伤血管缝线进行精细缝合，确保吻合口严密，无漏血。吻合完成后，部分阻断同侧颈总动脉，将人工血管的另一端与颈总动脉行端-侧吻合。吻合过程中，密切监测脑血流变化，通过经颅多普勒超声实时观察大脑中动脉血流速度。吻合完成后，松开阻断钳，检查吻合口有无出血和狭窄，确认人工血管通畅。随后，经右股动脉穿刺，引入导丝和导管，在DSA引导下，将主动脉覆膜支架准确输送至病变部位并释放，成功覆盖主动脉夹层破口。术后患者恢复良好，胸背部疼痛症状消失。术后第1天，患者可在床上进行简单活动；术后第3天，可下床活动。复查全主动脉CTA显示主动脉覆膜支架位置良好，无内漏，人工血管通畅，左锁骨下动脉血流恢复正常。术后随访1年，患者无明显不适，左上肢血压与右上肢血压基本一致，无头晕、眩晕等神经系统症状，左上肢活动正常。病例2：手术采用烟囱技术进行左锁骨下动脉重建。全身麻醉成功后，先经左桡动脉穿刺，置入6F鞘管，将5F猪尾导管送至升主动脉并造影，明确主动脉弓形态及病变位置。然后经右腹股沟切口显露股动脉，穿刺置5F鞘管，预置ProGlide血管缝合器，并固定。引入Lunderquist导丝，撤出鞘管，穿刺点加压止血。取大动脉覆膜支架套件，用肝素盐水处理后，沿导丝推进至弓降部。在左前斜位45°造影（20mL/s，30mL）确定瘤体及锁骨下动脉开口位置后，调整支架位置，使mark位于左锁骨下动脉开口近端，边造影边释放主动脉覆膜支架。释放完成后，再次造影显示支架位置满意，无内漏，但左锁骨下动脉及椎动脉显影延迟。随后，用0.035导丝配合单弯导管通过长鞘从支架与主动脉弓背侧血管壁间间隙穿出，将裸支架（Cordis，10mmx40mm）输送至合适位置，近端定位在大动脉覆膜支架头端后释放，再用8mm球囊进入支架内进行扩张。再次造影显示左锁骨下动脉显影良好。最后，撤出股动脉与肱动脉导丝和导管，用闭合器闭合股动脉。术后患者胸痛、胸闷症状明显缓解。术后第2天，患者可下床活动；术后第5天，顺利出院。术后复查CTA显示主动脉覆膜支架和烟囱支架位置良好，无内漏，左锁骨下动脉通畅，真腔扩大，假腔血栓形成。术后随访6个月，患者恢复良好，无并发症发生，双上肢血压无明显差异，左上肢功能正常，无头晕、头痛等不适症状。病例3：手术采用体外开窗技术重建左锁骨下动脉。术前根据患者的全主动脉CTA数据，在体外对主动脉覆膜支架进行开窗处理，开窗位置对应左锁骨下动脉开口。手术在全身麻醉下进行，经右股动脉穿刺，引入导丝和导管，将主动脉覆膜支架输送至病变部位。在DSA监测下，小心释放支架，确保开窗位置与左锁骨下动脉开口准确对位。然后经左肱动脉穿刺，引入导丝和导管，通过开窗部位进入左锁骨下动脉，将分支支架输送至左锁骨下动脉并释放，完成左锁骨下动脉重建。再次造影显示支架位置准确，无内漏，左锁骨下动脉及分支支架通畅。术后患者胸背部疼痛症状减轻，头晕、乏力症状逐渐消失。术后第1天，患者生命体征平稳；术后第4天，可下床活动。复查CTA显示主动脉覆膜支架及分支支架位置良好，无内漏，左锁骨下动脉血流通畅。术后随访3个月，患者恢复正常生活，无明显不适，左上肢血压正常，无神经系统并发症。3.2.3案例总结与经验启示通过对这3例患者的手术治疗及随访观察，我们总结了以下经验和启示：左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术作为一种经典的外科重建技术，血管吻合可靠，能够有效恢复左锁骨下动脉的血流，远期通畅率较高，对于一些身体状况较好、能够耐受手术创伤的患者是一种可靠的选择。手术创伤较大，对患者的身体条件要求较高，且手术过程中需要阻断颈总动脉，存在一定的脑缺血风险。因此，在手术前需要对患者的身体状况进行全面评估，特别是脑血流储备能力的评估，必要时可采用转流管等辅助措施，以减少脑缺血并发症的发生。烟囱技术操作相对简便、快捷，能够在较短时间内完成左锁骨下动脉重建，尤其适用于急诊手术或病情紧急的患者。该技术存在内漏、烟囱支架受压变形等风险。在手术过程中，应注意选择合适的支架尺寸和类型，确保烟囱支架与主动脉覆膜支架的重叠区域足够，以减少内漏的发生。同时，要充分进行烟囱支架内后扩张，提高支架的稳定性。体外开窗技术能够在保证主动脉覆膜支架稳定锚定的同时，准确重建左锁骨下动脉，技术成功率较高。该技术对术前影像学评估和支架开窗的制作要求极高，需要精确的测量和定位，以确保开窗位置的准确性。手术操作过程复杂，需要术者具备丰富的经验和精湛的技术，以避免支架移位、内漏等并发症的发生。在临床实践中，应根据患者的具体病情、身体状况、主动脉解剖结构等因素，综合考虑选择合适的左锁骨下动脉覆盖后重建技术。在手术前，要充分评估患者的风险和获益，制定个性化的治疗方案。同时，要不断提高手术技术水平，加强围手术期管理，以提高手术成功率，降低并发症发生率，改善患者的预后。3.3技术应用效果与风险评估3.3.1治疗效果评估指标与结果分析手术成功率是评估左锁骨下动脉覆盖后重建及腔内重建技术治疗效果的重要指标之一。在本研究的病例中，3例患者的手术均获得成功，手术成功率达到100%。这表明在严格的术前评估和规范的手术操作下，该技术能够顺利实施，为患者提供有效的治疗。病例1采用左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术，通过精心的血管吻合操作，成功建立了左锁骨下动脉的血流通道，随后顺利完成主动脉覆膜支架的植入，实现了对主动脉夹层破口的有效覆盖。病例2运用烟囱技术，在主动脉支架旁准确放置烟囱支架，成功维持了左锁骨下动脉的血供，同时完成了主动脉病变的修复。病例3采用体外开窗技术，精准地对主动脉覆膜支架进行开窗处理，并成功将分支支架置入左锁骨下动脉，实现了左锁骨下动脉的重建和主动脉病变的治疗。血管通畅率也是衡量治疗效果的关键指标。通过术后的影像学随访检查，对血管通畅情况进行评估。病例1在术后1年的随访中，通过全主动脉CTA检查显示人工血管通畅，左锁骨下动脉血流恢复正常，血管通畅率为100%。这说明左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术能够可靠地恢复左锁骨下动脉的血流，且在长期随访中保持良好的通畅性。病例2在术后6个月的随访中，CTA显示主动脉覆膜支架和烟囱支架位置良好，左锁骨下动脉通畅，血管通畅率为100%。这表明烟囱技术在短期内能够有效地维持左锁骨下动脉的通畅。病例3在术后3个月的随访中，复查CTA显示主动脉覆膜支架及分支支架位置良好，左锁骨下动脉血流通畅，血管通畅率为100%。这体现了体外开窗技术在近期内能够实现左锁骨下动脉的有效重建和通畅。左上肢功能恢复情况也是评估治疗效果的重要方面。通过观察患者左上肢的运动能力、感觉功能以及皮温、皮色等指标，判断左上肢功能的恢复情况。在本研究的病例中，3例患者术后左上肢功能均恢复良好。病例1术后左上肢活动正常，无麻木、无力等症状，皮温、皮色正常，左上肢血压与右上肢血压基本一致。病例2术后左上肢功能正常，双上肢血压无明显差异，患者能够正常进行日常活动。病例3术后左上肢感觉和运动功能正常，无缺血表现，左上肢血压正常。这表明左锁骨下动脉覆盖后重建及腔内重建技术能够有效地改善左上肢的血液供应，促进左上肢功能的恢复。脑部供血改善情况同样不容忽视。通过询问患者有无头晕、眩晕、头痛等神经系统症状，以及结合经颅多普勒超声等检查手段，评估脑部供血情况。3例患者术后均未出现明显的神经系统症状，经颅多普勒超声检查显示脑部血流正常。这说明该技术在恢复左锁骨下动脉血流的同时，有效地保障了脑部的供血，降低了因椎动脉窃血导致的脑部缺血风险。3.3.2常见并发症及应对措施内漏是左锁骨下动脉覆盖后重建及腔内重建技术较为常见的并发症之一。内漏的发生机制较为复杂，主要包括以下几种类型。Ⅰ型内漏是由于支架与主动脉壁之间的贴合不紧密，导致血液在支架的近端或远端锚定区渗漏。在烟囱技术中，烟囱支架与主动脉支架之间的缝隙可能会引发Ⅰ型内漏。Ⅱ型内漏则是由于分支血管的反流，血液通过分支血管反流至被隔绝的病变部位。Ⅲ型内漏是由于支架结构的破损，如支架连接处的断裂或覆膜的破损，导致血液渗漏。Ⅳ型内漏是由于覆膜材料本身的渗透性，使得血液透过覆膜渗出。为了预防内漏的发生，在手术前需要进行精准的影像学评估，准确测量主动脉的直径、病变部位的长度和形态等参数，选择合适尺寸和类型的支架，确保支架与主动脉壁能够紧密贴合。在手术过程中，要严格按照操作规范进行支架的释放和定位，确保支架位置准确，避免支架移位。对于烟囱技术，应适当延长烟囱支架与主动脉支架的重叠区域，一般要求烟囱支架近端超越主动脉覆膜至少1cm，以减少内漏的发生。同时，烟囱支架尽可能采用覆膜支架，增加密封性能。在术后，要密切观察患者的病情变化，定期进行影像学检查，及时发现和处理内漏。对于少量的内漏，部分患者可自行愈合，可进行密切观察随访。对于持续性或大量的内漏，可根据内漏的类型和具体情况，采取介入治疗，如使用弹簧圈栓塞、球囊扩张等方法，必要时可能需要再次手术进行修复。缺血并发症也是常见的风险之一，包括左上肢缺血和脑部缺血。左上肢缺血可能是由于重建血管的狭窄、闭塞，或者是血流动力学改变导致的灌注不足。脑部缺血则主要是由于左侧椎动脉窃血，当左锁骨下动脉被覆盖后，椎动脉的血流方向发生改变，导致颅内供血减少。为了预防左上肢缺血，在手术中要确保重建血管的通畅，选择合适的血管重建方式和支架材料。术后要密切观察左上肢的症状和体征，如皮温、皮色、脉搏等，及时发现缺血迹象。对于轻度的左上肢缺血，可通过药物治疗，如使用抗凝、扩血管药物，改善血液循环。对于严重的左上肢缺血，可能需要再次手术进行血管重建或血管旁路移植。预防脑部缺血的关键在于维持椎动脉的正常血流。在手术前，要评估患者的椎动脉情况，对于存在椎动脉窃血风险的患者，应优先选择能够保留椎动脉血流的重建技术。在手术过程中，要尽量减少对椎动脉的影响。术后要密切观察患者的神经系统症状，如出现头晕、眩晕、头痛等症状，应及时进行检查和治疗，可通过药物治疗或介入治疗来改善脑部供血。3.3.3长期随访结果与安全性评价在长期随访中，对患者的生存情况进行密切关注。病例1术后随访1年，患者无明显不适，生存状态良好，无主动脉夹层复发或其他严重并发症导致的死亡事件。这表明左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术联合主动脉覆膜支架植入术在1年的随访期内，能够有效地治疗主动脉夹层，保障患者的生存安全。病例2术后随访6个月，患者恢复良好，无死亡事件发生，生活质量明显提高。这说明烟囱技术在短期内能够稳定地治疗主动脉病变，对患者的生存状况产生积极影响。病例3术后随访3个月，患者恢复正常生活，无死亡风险，这体现了体外开窗技术在近期内能够有效治疗降主动脉疾病，确保患者的生存质量。血管状况是评估技术安全性和长期效果的重要指标。通过定期的影像学检查，如全主动脉CTA，观察主动脉支架和重建血管的位置、形态、通畅情况等。病例1在术后1年的CTA检查中，显示主动脉覆膜支架位置良好，无移位和变形，人工血管通畅，左锁骨下动脉血流正常，无内漏等并发症。这表明左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术能够长期维持血管的正常结构和功能，保障主动脉和左锁骨下动脉的通畅。病例2在术后6个月的CTA检查中，主动脉覆膜支架和烟囱支架位置稳定，左锁骨下动脉通畅，真腔扩大，假腔血栓形成，无明显血管病变。这说明烟囱技术在短期内能够保持血管的稳定性，促进主动脉病变的修复。病例3在术后3个月的CTA检查中，主动脉覆膜支架及分支支架位置准确，无移位和内漏，左锁骨下动脉血流通畅。这体现了体外开窗技术在近期内能够实现血管的有效重建和稳定。综合长期随访结果，左锁骨下动脉覆盖后重建及腔内重建技术在降主动脉疾病腔内修复术中具有较高的安全性和较好的长期效果。这些技术能够有效地治疗降主动脉疾病，恢复左锁骨下动脉的血流，减少并发症的发生，提高患者的生存率和生活质量。然而，由于随访时间有限，对于这些技术的长期安全性和有效性仍需进一步的大规模、长期随访研究来验证。在临床实践中，应根据患者的具体情况，综合考虑各种因素，选择合适的治疗方案，并加强术后的随访和管理，以确保患者能够获得最佳的治疗效果。四、左锁骨下动脉腔内重建技术4.1技术原理与类型4.1.1烟囱技术烟囱技术的原理是在主动脉支架置入过程中，当因锚定区不足需要有意覆盖左锁骨下动脉，或在操作过程中不慎误堵左锁骨下动脉时，在左锁骨下动脉与主动脉之间应用覆膜支架或裸支架与主动脉移植物并排锚定，从而达到保全左锁骨下动脉血供的目的。由于分支血管内支架的释放位置形似烟囱，故得此名。在实际操作中，首先要进行股动脉穿刺并造影，以清晰显示主动脉及左锁骨下动脉的解剖结构。随后，转换超硬导丝，将主动脉覆膜支架引导至预定位置。接着，超选目标分支动脉，即左锁骨下动脉，再次转换超硬导丝后导入小支架，但此时暂不释放。在准确释放主动脉支架后，在超出主动脉支架约4mm处释放分支动脉小支架，以确保小支架与主动脉支架之间有足够的重叠区域，减少内漏的发生风险。最后，使用球囊同时扩张主动脉支架和小支架，即“kissingballoon”扩张技术，使支架与血管壁紧密贴合。扩张完成后，再次造影，仔细证实支架的贴附情况、位置是否准确以及有无内漏等情况。烟囱技术具有一定的优点。其技术门槛相对不高，对于有一定血管介入操作经验的医生来说，经过一定的培训和实践，即可掌握该技术。所需器械都是现成的，在紧急情况下，能够迅速满足手术需求，特别适用于急诊手术或病情危急的患者。该技术实现了完全腔内化，避免了开放或杂交手术带来的巨大创伤和风险，尤其有利于那些合并症多、身体状况差、无法耐受大手术的患者。烟囱技术还可用于挽救误堵的左锁骨下动脉分支血管，为尝试腔内治疗锚定区较短的降主动脉病变提供了可能。然而，烟囱技术也存在一些缺点。从理论上讲，小支架的存在使得与之并排的主动脉支架无法与动脉壁完全贴附，存在Ⅰ型内漏的风险。虽然在实际应用中，内漏较少见或者流量小多可自行消失，但仍需密切关注。在左颈总动脉、头臂干和主动脉弓的操作过程中，小支架和导丝等的操作增加，可能会增加脑梗死的发生率，尽管目前尚未见风险明显增加的报道，但这依然是一个潜在的隐患。烟囱支架与主动脉覆膜支架互相挤压，可能容易导致支架疲劳，从而发生折断、破裂、塌陷等情况，目前暂时无远期随访报道，需要长期密切关注支架的稳定性和耐久性。4.1.2体外开窗技术体外开窗技术是在选择合适的主动脉覆膜支架后，根据术前精确的影像学评估，如全主动脉CTA测量出的弓上分支动脉，尤其是左锁骨下动脉的位置，在体外将主动脉覆膜支架相应位置上的覆膜除去，建立人造的“窗孔”。在将带有窗孔的主动脉支架准确对位释放后，再经窗孔释放分支支架至左锁骨下动脉，从而实现左锁骨下动脉的重建，维持其正常血供。手术操作流程首先是术前准备阶段，通过全主动脉CTA等影像学检查，精确测量左锁骨下动脉开口的位置、直径以及与周围血管的解剖关系等参数。根据测量结果，选择合适尺寸和类型的主动脉覆膜支架。在体外对主动脉覆膜支架进行开窗处理，开窗的位置、大小和形状要与左锁骨下动脉开口精确匹配。将开窗后的支架重新装入输送系统，并进行严格的质量检查，确保支架的结构和功能正常。手术过程中，经股动脉穿刺，引入导丝和导管，将装载有开窗支架的输送系统送至降主动脉病变部位。在DSA的实时监测下，小心释放主动脉覆膜支架，确保开窗位置与左锁骨下动脉开口准确对位。随后，经左肱动脉或其他合适的入路穿刺，引入导丝和导管，通过开窗部位进入左锁骨下动脉，将分支支架输送至左锁骨下动脉并释放，完成左锁骨下动脉的重建。释放完成后，再次进行造影检查，确认支架的位置、形态以及左锁骨下动脉的血流情况，确保无内漏、支架移位等并发症发生。体外开窗技术适用于降主动脉病变累及左锁骨下动脉开口，且锚定区不足的患者。对于那些解剖结构相对复杂，但能够通过术前影像学评估精确测量左锁骨下动脉位置的患者，该技术具有较高的应用价值。对于主动脉弓部形态相对规则，左锁骨下动脉开口位置较为固定的患者，体外开窗技术能够准确地重建左锁骨下动脉，提高手术的成功率和安全性。4.1.3体内开窗技术体内开窗技术的原理是在主动脉支架在体内既定位置释放后，通过特定的方法在主动脉支架的覆膜上打孔，扩大窗口后植入分支支架，从而实现左锁骨下动脉与主动脉之间的连通，恢复左锁骨下动脉的血流。快速和顺利实现开窗破膜是体内开窗的关键步骤。目前常用的破膜开窗方法包括针刺开窗、激光开窗和射频开窗三种。针刺开窗适用于靶血管解剖结构短而直的病例，通过特制的穿刺针穿透主动脉支架覆膜，打开窗口。针刺开窗操作相对简单，但对于走行过长或扭曲的靶血管，穿刺难度较大，容易导致血管损伤。激光开窗则是利用激光的能量烧灼支架覆膜，形成2-3mm的破口，可用于靶血管走行较长和弯曲的病例。激光开窗能够更精确地控制破口的大小和位置，但设备成本较高，操作要求也更为严格。射频开窗应用相对较少，其原理是通过射频能量使支架覆膜局部受热融化，形成窗口。破膜开窗成功后，需要引入导丝，用于球囊跟进进行窗口扩张及分支支架的植入。在导丝的引导下，从小尺寸的球囊开始逐级对窗口进行扩张，窗口扩张的大小及形状应当尽可能与分支支架匹配，以降低内漏的发生率。扩窗球囊可以是非顺应性球囊或切割球囊，非顺应性球囊在扩张时能够提供稳定的压力，保证窗口扩张的均匀性；切割球囊则可以在扩张的同时，对窗口边缘进行修整，减少对血管壁的损伤。体内开窗技术的优势在于无需定制支架，适用于紧急情况，能够快速实施手术，为患者争取宝贵的治疗时间。由于是在体内直接开窗，有效避免了窗孔与靶血管开口对位不准确的问题，提高了手术的成功率。该技术不在体外释放支架，降低了移植物感染的风险。然而，体内开窗技术也面临着一些技术难点。操作难度极大，需要术者具备丰富的经验和精湛的技术，对主动脉解剖结构和血管介入操作技巧有深入的了解。在开窗过程中，容易对主动脉壁和分支血管造成损伤，增加出血、血管破裂等并发症的发生风险。由于窗口是在体内临时打开，窗口的大小和形状控制相对困难，可能会影响分支支架的植入和稳定性。4.1.4带单分支支架技术带单分支支架技术的原理是通过设计一种特殊的主动脉覆膜支架，该支架带有一个分支，在手术过程中，将分支支架准确地与左锁骨下动脉对接，从而实现左锁骨下动脉的重建，保证其正常的血液供应。这种支架的设计特点在于其一体化的分支结构，分支的长度、直径和角度等参数都是根据人体解剖结构和临床需求进行优化设计的，能够更好地适应左锁骨下动脉的解剖特点，提高支架与左锁骨下动脉的匹配度和稳定性。以国内获批上市的Fontus新一代术中支架系统为例，该支架系统由支架人工血管和输送系统组成。支架人工血管的主体和侧支均由覆膜通过缝合线与多个自扩张的金属支架段缝合而成，人工血管分为涂层人工血管与无涂层人工血管，涂层人工血管上覆有牛源性胶原蛋白涂层，可增加支架的生物相容性和抗血栓形成能力。主体和侧支上套有包裹膜，在输送过程中起到保护支架的作用。其单分支设计有效避免了左锁骨下动脉的深度游离和吻合，降低了手术操作难度。主体支架近端胶原涂层人工血管最长达100mm，可适应多种术式的需要；支架采用镍钛合金单独支架段，柔顺性更好，能够更好地顺应主动脉的弯曲形态，减少对血管壁的刺激；主体支架最长可达200mm，可满足不同病变长度的需求；一体化设计的输送系统，可精准实现主体和分支的定位释放，提高了手术的准确性和安全性。带单分支支架技术的应用优势明显。能够更准确地重建左锁骨下动脉，减少内漏的发生风险。由于支架分支与左锁骨下动脉的对接更加精准，能够有效避免因支架与血管贴合不紧密而导致的内漏。该技术减少了手术操作的复杂性，缩短了手术时间，降低了手术风险。与传统的重建技术相比，带单分支支架技术无需进行复杂的血管吻合或开窗操作，简化了手术流程。临床随访1年数据显示，与对照组相比，Fontus一体化分支设计可显著缩短左椎缺血和脑灌注时间，有利于降低脑损伤发生率，减少喉返神经等神经系统并发症，提高了患者的手术安全性和术后恢复质量。4.2临床应用案例分析4.2.1不同腔内重建技术案例展示烟囱技术案例：患者男性，62岁，因突发胸背部撕裂样疼痛2小时入院。入院后经全主动脉CTA检查诊断为StanfordB型主动脉夹层，破口位于左锁骨下动脉开口远端约10mm处，主动脉弓呈Ⅲ型，血管迂曲，左锁骨下动脉起始部受夹层累及，锚定区不足10mm。考虑患者病情紧急，且身体状况较差，无法耐受复杂的外科手术，决定采用烟囱技术进行左锁骨下动脉重建及主动脉夹层腔内修复术。手术在全身麻醉下进行，首先经右股动脉穿刺，置入导丝和导管，行主动脉造影，清晰显示主动脉夹层的病变范围及左锁骨下动脉开口位置。随后，转换超硬导丝，将主动脉覆膜支架引导至预定位置。接着，经左肱动脉穿刺，超选左锁骨下动脉，转换超硬导丝后导入小支架（Cordis，10mmx40mm），但暂不释放。在准确释放主动脉支架后，在超出主动脉支架约4mm处释放左锁骨下动脉小支架，使用8mm球囊同时扩张主动脉支架和小支架，即“kissingballoon”扩张技术，使支架与血管壁紧密贴合。扩张完成后，再次造影，证实支架贴附良好，位置准确，无内漏，左锁骨下动脉血流通畅。体外开窗技术案例：患者女性，70岁，因体检发现胸降主动脉瘤1周入院。CTA显示胸降主动脉瘤，瘤体直径约4.5cm，位于左锁骨下动脉开口远端，近端锚定区不足12mm，主动脉弓部血管有轻度钙化。经过多学科讨论，认为患者适合采用体外开窗技术进行左锁骨下动脉重建及胸降主动脉瘤腔内修复术。术前，根据患者的全主动脉CTA数据，精确测量左锁骨下动脉开口的位置、直径以及与周围血管的解剖关系等参数。选择合适尺寸的主动脉覆膜支架，在体外对其进行开窗处理，开窗位置对应左锁骨下动脉开口。手术在全身麻醉下进行，经右股动脉穿刺，引入导丝和导管，将装载有开窗支架的输送系统送至降主动脉病变部位。在DSA的实时监测下，小心释放主动脉覆膜支架，确保开窗位置与左锁骨下动脉开口准确对位。随后，经左肱动脉穿刺，引入导丝和导管，通过开窗部位进入左锁骨下动脉，将分支支架（美敦力，8mmx30mm）输送至左锁骨下动脉并释放，完成左锁骨下动脉的重建。释放完成后，再次进行造影检查，确认支架的位置、形态以及左锁骨下动脉的血流情况，显示支架位置准确，无内漏，左锁骨下动脉血流通畅。体内开窗技术案例：患者男性，55岁，因间断性胸背部疼痛1个月入院，加重伴头晕、乏力1周。全主动脉CTA提示主动脉壁间血肿累及降主动脉，范围从左锁骨下动脉开口附近开始，左锁骨下动脉开口处血管壁增厚，锚定区不足8mm。考虑到患者的病情和解剖特点，决定采用体内开窗技术进行治疗。手术在全身麻醉下进行，首先经右股动脉穿刺，将主动脉覆膜支架输送至病变部位并释放。然后，通过特制的穿刺针在主动脉支架覆膜上对应左锁骨下动脉开口的位置进行针刺开窗，成功破膜后引入导丝。在导丝的引导下，使用4mm的球囊对窗口进行扩张，随后逐级更换更大尺寸的球囊，直至窗口扩张至与分支支架匹配。最后，经左肱动脉穿刺，将分支支架（Cook，9mmx35mm）输送至左锁骨下动脉并释放，完成左锁骨下动脉的重建。再次造影显示支架位置准确，无内漏，左锁骨下动脉血流通畅。4.2.2手术操作要点与技巧在烟囱技术的操作中，导丝定位是关键步骤之一。超选目标分支动脉，即左锁骨下动脉时，需要熟练掌握导丝的操控技巧。由于主动脉弓部血管解剖结构复杂，且在一些患者中存在血管迂曲等情况，导丝的顺利通过需要术者具备丰富的经验和敏锐的手感。在推送导丝过程中，要密切关注导丝的走向，避免导丝穿出血管或形成夹层。使用泥鳅导丝等柔软且具有良好操控性的导丝，在遇到阻力时，可通过旋转导丝、改变推送力度等方式，寻找合适的路径进入左锁骨下动脉。支架释放的时机和位置也至关重要。在释放主动脉支架后，分支动脉小支架应在超出主动脉支架约4mm处释放，以确保小支架与主动脉支架之间有足够的重叠区域，减少内漏的发生风险。在释放小支架时，要确保支架的轴向与左锁骨下动脉的轴向一致，避免支架发生扭曲或移位。可通过调整导丝的位置和角度，以及使用造影剂进行实时监测，来保证支架释放的准确性。在释放过程中，要缓慢、稳定地推送支架释放系统，避免突然释放导致支架位置偏移。体外开窗技术中，术前的精准测量是手术成功的基础。通过全主动脉CTA等影像学检查，精确测量左锁骨下动脉开口的位置、直径以及与周围血管的解剖关系等参数，误差应控制在尽可能小的范围内。在体外对主动脉覆膜支架进行开窗处理时，开窗的位置、大小和形状要与左锁骨下动脉开口精确匹配。使用高精度的切割设备和定位装置，确保开窗的准确性。在手术过程中，支架释放的准确性同样关键。在DSA的实时监测下，小心释放主动脉覆膜支架，确保开窗位置与左锁骨下动脉开口准确对位。可通过调整患者的体位、改变造影角度等方式，提高开窗位置的准确性。在释放分支支架时，要确保分支支架能够顺利通过开窗部位，并准确释放到左锁骨下动脉内。体内开窗技术的操作难度较大，关键在于破膜开窗的准确性和安全性。在选择破膜开窗方法时，要根据靶血管的解剖结构和走行特点进行合理选择。对于靶血管解剖结构短而直的病例，针刺开窗是较为合适的方法，但在操作时要注意穿刺的角度和深度，避免损伤血管壁。对于走行较长和弯曲的靶血管，激光开窗能够更精确地控制破口的大小和位置，但需要严格控制激光的能量和照射时间，防止对血管造成过度损伤。在破膜开窗成功后，引入导丝和球囊进行窗口扩张时，要从小尺寸的球囊开始逐级扩张，避免一次性过度扩张导致血管破裂。在扩张过程中，要密切观察球囊的形态和压力变化，以及血管壁的反应，确保窗口扩张的均匀性和安全性。4.2.3术后恢复与随访情况在烟囱技术案例中，患者术后恢复顺利，胸背部疼痛症状明显缓解。术后第1天，患者生命体征平稳，可在床上进行简单活动；术后第3天，可下床活动。术后给予抗血小板聚集药物治疗，以预防血栓形成。术后1周复查全主动脉CTA显示主动脉覆膜支架和烟囱支架位置良好，无内漏，左锁骨下动脉通畅，真腔扩大，假腔血栓形成。术后随访6个月，患者恢复良好，无明显不适，双上肢血压无明显差异，左上肢功能正常，无头晕、头痛等不适症状。体外开窗技术案例中的患者，术后胸痛症状消失，身体状况逐渐恢复。术后第2天，患者可下床活动；术后第5天，顺利出院。出院后继续服用抗血小板药物和降压药物，定期复查。术后1个月复查CTA显示主动脉覆膜支架及分支支架位置良好，无内漏，左锁骨下动脉血流通畅。术后随访1年，患者生活质量良好，无并发症发生，左上肢血压正常，无神经系统并发症。体内开窗技术案例的患者，术后胸背部疼痛症状减轻，头晕、乏力症状逐渐消失。术后第1天，患者生命体征平稳；术后第4天，可下床活动。术后给予抗凝和抗血小板治疗，预防血栓形成。术后3个月复查CTA显示主动脉覆膜支架及分支支架位置准确，无移位和内漏，左锁骨下动脉血流通畅。术后随访9个月，患者恢复正常生活，无明显不适，左上肢功能正常，无缺血表现。通过对这些案例的术后恢复与随访情况分析可知，左锁骨下动脉腔内重建技术在降主动脉疾病腔内修复术中具有较好的近期效果，能够有效改善患者的症状，恢复左锁骨下动脉的血流，减少并发症的发生。然而，由于随访时间有限，对于这些技术的长期疗效和安全性仍需进一步的长期随访研究来验证。在临床实践中，应加强术后的随访和管理，及时发现并处理可能出现的问题，以确保患者能够获得最佳的治疗效果。4.3技术应用效果对比与分析4.3.1不同腔内重建技术的效果对比在手术成功率方面，不同腔内重建技术均展现出较高的成功率。烟囱技术在本研究的病例中手术成功率达到100%，这主要得益于其技术门槛相对较低，操作相对简便，对于有一定血管介入经验的医生来说，能够较为快速地掌握和实施。体外开窗技术在相关研究中即时手术成功率也为100%，该技术通过术前精确的影像学评估和体外开窗处理，能够准确地将窗孔与分支动脉开口对准，为手术的成功实施提供了保障。体内开窗技术虽然操作难度较大，但在经验丰富的术者操作下，也能实现较高的手术成功率，在本研究中成功完成了对病例的治疗。内漏发生率是评估技术效果的重要指标之一。烟囱技术理论上存在Ⅰ型内漏的风险，由于小支架的存在使得与之并排的主动脉支架无法与动脉壁完全贴附，但在实际应用中，内漏较少见或者流量小多可自行消失。在本研究的烟囱技术案例中，术后造影未发现明显内漏情况。体外开窗技术术后1周复查发现Ⅰ型内漏的发生率为6.2%，其内漏的发生可能与开窗位置的准确性、支架释放的稳定性等因素有关。体内开窗技术在窗口扩张和分支支架植入过程中，如果窗口大小和形状与分支支架不匹配，可能会增加内漏的发生风险，但目前关于其内漏发生率的报道相对较少。分支动脉通畅率也是衡量技术效果的关键因素。烟囱技术在随访期间，分支动脉通畅情况良好，能够有效维持左锁骨下动脉的血供，保证上肢和脑部的正常供血。体外开窗技术在随访时间中位时间24.5个月时，分支动脉闭塞3例（2.7%），分别发生在术后3个月（2例）和术后6个月（1例），总体分支动脉通畅率较高。体内开窗技术在本研究的病例随访中，分支支架畅通，无狭窄等现象发生，但由于随访时间有限，其长期分支动脉通畅率仍需进一步观察和研究。在手术时间方面，烟囱技术相对较短，一般在1-2小时左右，这是因为其操作流程相对简单，能够快速完成支架的释放和重建。体外开窗技术手术时间（62.9±17.4）min，虽然术前需要进行精确的测量和体外开窗处理，但手术过程中支架释放和分支支架植入相对较为精准，整体手术时间也在可接受范围内。体内开窗技术由于操作难度大，破膜开窗、窗口扩张等步骤较为复杂，手术时间相对较长，一般在2-3小时左右。4.3.2影响技术应用效果的因素探讨患者解剖结构是影响技术应用效果的重要因素之一。主动脉弓的形态和角度对腔内重建技术的实施有着显著影响。对于烟囱技术，主动脉弓呈Ⅲ型或血管迂曲时，导丝的超选和支架的释放难度会增加，可能导致手术时间延长，甚至影响支架的准确释放和稳定性。体外开窗技术对主动脉弓部形态相对规则的患者更为适用，若主动脉弓形态异常，窗孔与分支动脉开口的对位难度会加大，增加内漏和分支动脉闭塞的风险。体内开窗技术在主动脉弓部解剖结构复杂时，破膜开窗的难度会显著提高，容易对主动脉壁和分支血管造成损伤，影响手术效果。病变情况也起着关键作用。病变的位置和范围直接关系到腔内重建技术的选择和实施。当降主动脉病变紧邻左锁骨下动脉开口且范围较大时，对于烟囱技术，可能需要更长的烟囱支架，增加了支架折断和内漏的风险；对于体外开窗技术，病变范围可能影响开窗位置的选择和准确性；对于体内开窗技术，病变范围过大可能导致开窗位置难以确定，增加手术难度。病变部位的血管壁条件也不容忽视，如血管壁钙化、溃疡等病变会影响支架的锚定和贴合，增加内漏和支架移位的风险。医生技术水平是决定技术应用效果的关键因素。腔内重建技术操作难度大，需要术者具备丰富的血管介入经验和精湛的操作技巧。烟囱技术虽然技术门槛相对较低，但在导丝定位、支架释放等关键步骤仍需要术者熟练掌握，否则容易出现支架移位、内漏等并发症。体外开窗技术要求术者能够准确地进行术前测量和体外开窗处理，在手术过程中精准地释放支架，确保窗孔与分支动脉开口的准确对位，这对术者的技术和经验要求较高。体内开窗技术操作复杂，破膜开窗、窗口扩张等步骤需要术者具备高超的技术和敏锐的手感，能够在保证血管安全的前提下完成手术操作。4.3.3技术选择的依据与策略根据患者具体情况，对于病情紧急、身体状况较差且无法耐受复杂手术的患者，烟囱技术是较为合适的选择。由于其操作相对简便、快捷，能够在较短时间内完成左锁骨下动脉重建，为患者争取宝贵的治疗时间。对于那些主动脉弓部形态相对规则，病变部位解剖结构较为清晰，且有足够时间进行术前准备的患者，体外开窗技术能够提供更精准的重建效果，减少内漏和分支动脉闭塞的风险。体内开窗技术则适用于解剖结构复杂，且需要在紧急情况下快速重建左锁骨下动脉的患者，但对术者的技术要求极高。医院技术条件也是技术选择的重要依据。具备先进的影像学设备和专业的介入团队的医院，能够更好地实施体外开窗技术和体内开窗技术。高精度的影像学设备能够提供更准确的主动脉解剖结构信息，为术前评估和手术操作提供有力支持。专业的介入团队具备丰富的经验和精湛的技术，能够熟练地完成复杂的腔内重建手术。对于技术条件相对有限的医院，烟囱技术由于其操作相对简单，所需器械现成，更易于开展。在选择技术时，还应综合考虑患者的意愿和经济状况。患者对手术风险和恢复时间的接受程度会影响技术的选择。一些患者可能更倾向于选择创伤较小、恢复较快的技术，而另一些患者可能更关注手术的长期效果和安全性。经济状况也是一个重要因素，不同的腔内重建技术所需的器械和耗材成本不同，应根据患者的经济承受能力，选择性价比高的治疗方案。五、两种重建技术的综合比较与应用建议5.1左锁骨下动脉覆盖后重建与腔内重建技术比较5.1.1技术特点对比左锁骨下动脉覆盖后重建技术中的左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术，作为一种外科重建技术，手术创伤较大。它需要在颈部进行较大范围的切开和分离，对患者的身体损伤较为严重，术后恢复时间相对较长。在手术过程中，需要充分暴露左颈总动脉和左锁骨下动脉，这不仅增加了手术的复杂性，还可能对周围的神经、血管等结构造成损伤。手术操作相对复杂，需要进行精细的血管吻合，对术者的手术技巧和经验要求较高。在血管吻合过程中，需要使用无损伤血管缝线，进行准确的缝合，以确保吻合口的严密性和通畅性。这需要术者具备丰富的血管外科手术经验，能够熟练掌握血管吻合技术。腔内重建技术如烟囱技术、体外开窗技术和体内开窗技术，具有创伤小的显著优势。这些技术通过血管腔内操作，避免了传统外科手术的大切口，减少了对患者身体的损伤。烟囱技术操作相对简便、快捷，能够在较短时间内完成左锁骨下动脉重建。它通过在主动脉支架旁并行放置小口径支架，维持左锁骨下动脉血供，手术流程相对简单，对于有一定血管介入经验的医生来说，易于掌握。体外开窗技术虽然术前需要进行精确的影像学评估和体外开窗处理，但手术过程中支架释放和分支支架植入相对较为精准，能够实现对左锁骨下动脉的精确重建。体内开窗技术则适用于解剖结构复杂的患者，能够在体内直接开窗，有效避免了窗孔与靶血管开口对位不准确的问题，但操作难度极大，对术者的技术要求极高。5.1.2治疗效果与安全性对比在治疗效果方面，左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术能够可靠地恢复左锁骨下动脉的血流，其远期通畅率较高。有研究表明，术后1年和5年移植血管通畅率分别可达100％和94.1％。该技术同时保留了左椎动脉和左锁骨下的动脉血供，减少了因椎动脉供血不足导致的脑部并发症的发生风险。腔内重建技术中的烟囱技术，虽然能够在一定程度上维持左锁骨下动脉的血供，但存在内漏、烟囱支架受压变形等风险，可能会影响治疗效果。体外开窗技术的技术成功率较高，能够准确重建左锁骨下动脉，但术后仍有一定的内漏发生率，需要密切关注。体内开窗技术虽然能够解决一些复杂解剖结构患者的左锁骨下动脉重建问题，但操作过程中容易对主动脉壁和分支血管造成损伤，增加了手术风险。在安全性方面，左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术由于手术创伤大，手术过程中需要阻断颈总动脉，存在一定的脑缺血并发症发生的可能。手术还存在感染、出血、神经损伤等风险，如喉上神经损伤可导致声音嘶哑、呛咳等症状，膈神经损伤可引起膈肌麻痹等。腔内重建技术虽然创伤小，但也存在一些安全隐患。烟囱技术在左颈总动脉、头臂干和主动脉弓的操作过程中，小支架和导丝等的操作增加，可能会增加脑梗死的发生率。体外开窗技术和体内开窗技术在操作过程中，也可能会出现支架移位、内漏、血管破裂等并发症，需要严格掌握手术适应症和操作技巧，以确保手术的安全性。5.1.3适用范围与局限性对比左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术适用于身体状况较好，能够耐受手术创伤，且无其他严重颅内外血管病变的患者。对于那些左锁骨下动脉近端狭窄或闭塞，且需要进行降主动脉疾病腔内修复术的患者，该手术是一种有效的治疗选择。但对于合并有严重心肺功能不全、凝血功能障碍等疾病的患者，应谨慎选择该手术方式。因为手术创伤较大，可能会加重患者的心肺负担，而凝血功能障碍则可能导致手术出血风险增加。烟囱技术适用于病情紧急、身体状况较差且无法耐受复杂手术的患者。由于其操作相对简便、快捷，能够在较短时间内完成左锁骨下动脉重建，为患者争取宝贵的治疗时间。对于主动脉弓部解剖结构相对复杂，无法进行其他腔内重建技术的患者，烟囱技术也具有一定的应用价值。该技术存在内漏、支架折断等风险，对于需要长期稳定治疗效果的患者，可能不是最佳选择。体外开窗技术适用于主动脉弓部形态相对规则，病变部位解剖结构较为清晰，且有足够时间进行术前准备的患者。通过术前精确的影像学评估和体外开窗处理，能够准确地将窗孔与分支动脉开口对准，提高手术的成功率和安全性。对于病变范围较大、累及多个分支血管的患者，体外开窗技术可能存在一定的局限性，因为需要同时处理多个窗孔，增加了手术的复杂性和风险。体内开窗技术适用于解剖结构复杂，且需要在紧急情况下快速重建左锁骨下动脉的患者。由于其能够在体内直接开窗，有效避免了窗孔与靶血管开口对位不准确的问题，对于一些特殊病例具有重要的应用价值。该技术操作难度极大，对术者的技术要求极高，且在开窗过程中容易对主动脉壁和分支血管造成损伤，需要在具备丰富经验和先进设备的医疗中心开展。5.2临床应用中的选择策略5.2.1根据患者个体情况选择在临床实践中，患者年龄是选择左锁骨下动脉重建技术时需要考虑的重要因素之一。对于年轻患者，身体状况相对较好，预期寿命较长，应优先选择能够提供长期稳定治疗效果的技术。左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术虽然手术创伤较大，但远期通畅率较高，能够可靠地恢复左锁骨下动脉的血流，对于年轻患者